“三明模式”一直是醫(yī)改領域的焦點。從2012年開始，三明市開展了醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保三醫(yī)聯動的公立醫(yī)院改革。在藥占比、提高業(yè)務性收入方面取得了顯著成績，受到了國家高層、中央有關部門和醫(yī)藥衛(wèi)生界及全社會的關注及充分肯定。目前，“三明模式”已經在福建省內大力推廣。

　　在剛剛出臺不久的《關于進一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經驗的若干意見》中，福建三明醫(yī)改更是成為了典型代表，上升到了國家層面。三明到底在醫(yī)改方面做了什么、怎么做的？在2016年中國醫(yī)院大會上，福建省三明市衛(wèi)生和計劃生育委員會主任包著彬再次對三明醫(yī)改做了“從頭到腳”的梳理和分析。

　　為什么要改革？

　　“三明的改革是倒逼出來的改革，是活不下去了，是個問題導向改革。”包著彬在2016年中國醫(yī)院大會上指出。

　　總結起來，促進三明醫(yī)改的動力主要有四方面，其中主要原因是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保嚴重透支。三明是個老工業(yè)城市，先有工廠后有城市，未富先老的特色特別明顯。

　　二是醫(yī)藥支出連年大幅度增長。這一點全國各地都感同身受，老百姓的口袋，正度的醫(yī)保投入負擔年年加重。

　　三是醫(yī)藥衛(wèi)生的腐敗。這一點三明也不例外，2013年中央電視臺焦點訪談談到福建漳州的腐敗問題，所有73家醫(yī)院全部涉案。

　　四是醫(yī)療資源的大量浪費。從全國來看，浪費是驚人的。包著彬舉例說：“世行行長當時派了一個亞太區(qū)的主管到三明探討醫(yī)療浪費的情況。當時我們推算的全國醫(yī)療總費用浪費應該是5000億人民幣。但這位世行高級官員講，據他們測算是1000億美金，也就是6000多億人民幣。這個形勢是全國共有的。”

　　在包著彬看來，政府的職能不清楚，醫(yī)療定位不清等等問題，都是造成我們醫(yī)療費用大量增長、老百姓不堪重負的原因。但是藥品生產流通領域的秩序，這個浪費現象也引起高層重視，從業(yè)內人士來看，總體的治理力度還是不夠。例如藥品流通環(huán)節(jié)的藥票分離，從出廠直到到患者手里的層層加價等，都是需要花功夫、花時間治理的。

　　三明醫(yī)改交出了怎樣的成績單？

　　從包著彬在會上給出的數據可以看出，2011年，三明市22家公立醫(yī)院的總醫(yī)療收入為16億多，其中藥品耗材所占比例超過60%，真正留在醫(yī)院里面的實際收入才占39%點多。而改革后的2015年，藥品耗材所占比例下降到35%左右，業(yè)務性收入上升到64.78%。據包著彬介紹，今年這一比例還將繼續(xù)優(yōu)化，預計藥品耗材占比將低于30%。業(yè)務性收入會達到70%

　　而面對錢從哪里來、百姓負擔是否增加等質疑，包著彬說：“三明實現了騰籠換鳥。三明的成績是有目共睹的，改革前后，藥品耗材的收入在大幅度的降低，業(yè)務性收入在大幅度提高，這些都是不爭的事實。三明醫(yī)改實現了四個共贏。”

　　第一，群眾看病的負擔明顯減輕。通過改革，三明市將醫(yī)藥費用的增長控制在了8%以內。

　　第二，醫(yī)務人員的收入是大幅度的提高。三明醫(yī)改實行醫(yī)生年薪制和院長年薪制，后來發(fā)展到全員年薪制。

　　第三，醫(yī)保的統籌基金更加安全。通過幾年改革，三明市的醫(yī)保從虧損兩億多，到現在接近一個億。此外，病人的外轉比例控制在6.72到7.5%，而在改革之前，這一比例是10%多。

　　第四，醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展得到了加強。“我們三明市現在22家公立醫(yī)院，包括縣級醫(yī)院，所有縣級醫(yī)院除了一家醫(yī)院，全部都有ICU，人才的外流得到有效遏制，改革前人才大量外流，流向福州、廈門這些城市。改革了以后，這個勢頭也得到了遏制。那有沒有流動？有，那是正常的人才流動，不是改革造成的。”包著彬談到。

　　三明醫(yī)改到底改了什么？

　　包著彬認為，三明醫(yī)改之所以取得目前的成績，主要是改了以下幾個方面。首先是改了管理體制。原來分管三明市醫(yī)療醫(yī)保醫(yī)藥的共有四個副市長，后來通通歸一個領導分管。此外，三明市在全國率先成立了醫(yī)療保障管理局這一機構，將三醫(yī)的只能劃歸到一起，提高效率等等。

　　其次是改了政府的投資機制。原來是按照人口，現在三明堅持之前三年的平均數，政府投入不變，按照每10%遞增，這一塊下一步會成為專項補貼。

　　第三點，也是改革重點即改了醫(yī)藥體制。實施藥品和耗材零加成，采購實行兩票制等，將過票程序加價的利益給斬斷，目前這些措施也在全省，甚至全國進行了推廣。

　　四是醫(yī)保改革。在支付方式上，由之前實行的單品種付費慢慢過渡到了全病種付費，以及設立醫(yī)?；鶞蕛r制度等。包著彬在百余名院長面前一再強調，醫(yī)保對醫(yī)院的發(fā)展影響非常大，院長們一定要好好地研究醫(yī)保政策。

　　五是醫(yī)療體系的自主改革。三明實現了院長年薪制，醫(yī)生團隊、護理團隊和后勤團隊都執(zhí)行年薪制。在年薪計算的時候，采取工分制，結合DRGS付費系統的改革來做。

　　三明模式能夠復制與推廣？

　　當前，三明模式已經在福建省乃至全國一些城市推開了。尤其是福建省醫(yī)療保障管理委員會辦公室的成立，意味著三明通過成立醫(yī)療保障管理局，整合醫(yī)保管理、藥品采購、制定醫(yī)療服務價格、醫(yī)改決策職能的模式正式向全省復制。而10月中旬，擬成立醫(yī)療保障管理局的遼寧錦州，成為了福建省以外首個探索“三明模式”的城市。

　　對于三明模式能否推廣，包著彬并沒有給出肯定的結論，而是分析了兩種不同聲音的觀點及問題所指。包著彬指出，站在不可推廣這一面的人主要是擔心三明醫(yī)改的前景不明，是否能夠持續(xù)等。

　　“他們的觀點源于三個方面的擔憂，第一個方面是三明醫(yī)改的領導很強，其他地方學不來；第二實行院長年薪制，會不會損害到其他行業(yè)的積極性；第三如果全國的藥占比都這樣下降的話，對整個醫(yī)藥行業(yè)那是腥風血雨，將非常的可怕。”包著彬說。

　　包著彬也談到，三明改革多年來，成效確實有，但是問題確實也不少。首先改革自身沒辦法解決的問題，三明也解決不了。比如藥品的采購中出現過的幾個廠家進行聯合扼殺三明，不予供貨的問題。其次很多問題要通過社會整個的發(fā)展，才能解決，不是單靠醫(yī)改就能解決問題。

　　中國社會保障學會會長、中國人民大學教授鄭功成評價三明醫(yī)改時曾談到，三明模式醫(yī)改是走向理想目標的過渡方式，是在某些方面能夠推進改革一種方式，是深化醫(yī)改的過程中間冒現出來的一個新的嘗試，這是值得肯定。三明將各種資源整合在一起，能夠利用行政的力量推動公立醫(yī)院的改革，在現在這個時期也有它一定價值。

　　但鄭功成從其研究的醫(yī)療保險制度等方面指出，社會保險還是要和財政保持一定距離。鄭成功表示，不贊成將社會保險和各級政府的財政捆綁在一起，這不是近30年的改革所要走的路。政府可以支持，可以監(jiān)督，但如果將兩者捆綁，那么這兩種機制可能會發(fā)生混亂。