“三明模式”一直是醫(yī)改領域的焦點。從2012年開始，三明市開展了醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保三醫(yī)聯(lián)動的公立醫(yī)院改革。在藥占比、提高業(yè)務性收入方面取得了顯著成績，受到了國家高層、中央有關部門和醫(yī)藥衛(wèi)生界及全社會的關注及充分肯定。

　　這些問題一直是業(yè)內(nèi)研究的焦點。畢馬威項目團隊耗時三周，通過訪談、座談討論、現(xiàn)場考察等多種形式對三明醫(yī)改進行了全方位的了解，覆蓋醫(yī)改主要利益相關方，共訪談90余人，召開各類研討會近10次，整理各類訪談記錄近30萬字，充分收集了三明醫(yī)改的一手數(shù)據(jù)與資料。從獨立第三方的方的角度，對三明醫(yī)改進行評估，并對其未來發(fā)展方向提出建議。

　　三明醫(yī)改背景

　　三明市人口外流現(xiàn)象突出，其作為老工業(yè)基地的職責幾近落冪，但由此帶來的職工贍養(yǎng)負擔等問題仍在持續(xù)。多因素綜合作用下，職工醫(yī)保基金出現(xiàn)赤字。

　　三明市青壯年人口外流情況日益突出。2011年末，三明市常住人口251萬人，低于其戶籍人口20余萬人，福州、廈門是其青壯年人口的主要流向地。

　　三明市地處福建省中西部山區(qū)，是中國四線城市之一，屬于東南沿海地區(qū)經(jīng)濟相對不發(fā)達城市。2011年，三明市GDPS量為1，212億元，人均GDP、城鎮(zhèn)人均可支配收入、農(nóng)村人均純收入分別位列福建省第5位、第7位、第7位。

　　先有重工業(yè)后有城市的老工業(yè)基地，給三明市帶來了沉重的職工贍養(yǎng)負擔。三明市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保贍養(yǎng)比逐年下降，2012年為1.97：1，并保持繼續(xù)下降的趨勢，到2015年下降到1.71：1。

　　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金赤字，給財政造成負擔。截止到2011年底，三明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金虧損2.1億元，占當年財政收入的14.4%。

　　由于醫(yī)療衛(wèi)生市場化導致的衛(wèi)生資源浪費嚴重、公立醫(yī)院公益性減退、過度醫(yī)療等一系列問題在全國范圍內(nèi)普遍存在，三明也未能避免。在此基礎上，三明本身存在的財政困難、贍養(yǎng)比持續(xù)下降、醫(yī)?；鸪嘧值纫蛩鼐C合觸發(fā)醫(yī)改。

　　2012年初，三明正式啟動醫(yī)改。

　　三明醫(yī)改，“騰籠換鳥”的四舉措

　　三明醫(yī)改建立起政府主導、三醫(yī)聯(lián)動的改革路徑

　　三明醫(yī)改在堅持“政府主導”的前提下，建立起了“醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療”三醫(yī)聯(lián)動的改革路徑。

　　醫(yī)改路徑按照改政府、改醫(yī)藥、改醫(yī)保、改醫(yī)療的路徑分為四個步驟系統(tǒng)性地展開，被稱為“騰籠換鳥”四舉措。

　　三明醫(yī)改重點關注降低藥品價格和控制醫(yī)保次均費用，并將由此節(jié)約的醫(yī)藥總費用通過醫(yī)保杠桿調(diào)節(jié)，用于提高醫(yī)療服務價格與醫(yī)務人員薪酬水平，同時提升對居民的醫(yī)保補償能力?；颊吲c醫(yī)務人員成為三明醫(yī)改主要目標受惠主體，是改革紅利的流向終端。

　　1.三明醫(yī)改分步走：一改政府，落實政府主導責任

　　成立領導機構、結束多頭管理。2012年1月，由市委市政府、市財政局、市衛(wèi)生和計劃生育委員會、市人力資源和社會保障局、市食品藥品監(jiān)督管理局等多部門聯(lián)合組成的三明市深化醫(yī)藥體制改革領導小組辦公室成立，詹積富副市長任組長，三明醫(yī)改正式拉開帷幕。

　　明確政府責任。明確政府對公立醫(yī)院基建、設備等投入的保障責任、對醫(yī)務人員的監(jiān)管責任、通過院長考評體系明確對醫(yī)院的管理責任以及“一把手。對醫(yī)院相關醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療行政職能的全權領導責任。

　　加強醫(yī)院結余資金管理、健全院長選聘機制、開展人事制度與薪酬體制改革、建立公開透明信息平臺等。

　　2.三明醫(yī)改分步走：二改醫(yī)藥，降低藥品價格、整頓環(huán)境

　　改革醫(yī)藥，整頓環(huán)境。首先對醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療機構、醫(yī)務人員嚴格監(jiān)管，切斷醫(yī)藥行業(yè)內(nèi)不正當?shù)睦孑斔?，整頓環(huán)境。

　　打破舊制，實行聯(lián)合限價采購，執(zhí)行兩票制切斷流通領域利益鏈條。三明市實行二次議價，并通過醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)在省標的基礎上——配送企業(yè)——醫(yī)院的兩票制、醫(yī)保結算等措施擠壓藥品水分，還原藥價。并與寧波、烏海、珠海、玉溪簽約開展聯(lián)合限價采購，五市價格聯(lián)動。

　　嚴格藥品與用藥監(jiān)管。篩選出129種輔助性、營養(yǎng)性、療效模糊、高回扣的藥品進行跟蹤監(jiān)控，嚴格管控抗生素的使用；藥品采購實行“一品兩規(guī)”；，規(guī)范藥品“一品多名”等現(xiàn)象。

　　實行藥品零加成，徹底切斷醫(yī)院與藥品費用的聯(lián)系。醫(yī)院由于藥品差價減少的收入通過提高醫(yī)療服務費(86.8%)、財政補貼(10%)、醫(yī)院自身消化(3.2%)等途徑進行彌補。

　　3.三明醫(yī)改分步走：三改醫(yī)保，三保合一走在全國前沿

　　市級統(tǒng)籌，提高基金風險分擔能力與使用效率。

　　經(jīng)辦機構、醫(yī)保部份報銷標準三保合一。整合24家新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機構，成立三明市醫(yī)保管理中心；將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；擴大城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的用藥目錄和診療目錄，與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保目錄一致。

　　改革付費機制，發(fā)揮控費作用。實行單病種付費、次均費用限額付費、進口藥品限價、中藥全額報銷結算等措施發(fā)揮醫(yī)?？刭M、促發(fā)展的杠桿作用。

　　醫(yī)保多措施減負。建立住院周轉金制度、第三次精準補償、便民門診等為患者減負，建立預付配送企業(yè)結算款制度為企業(yè)減負。

　　4.三明醫(yī)改分步走：四改醫(yī)療，年薪制與醫(yī)療服務價格提升并重

　　建立科學考評體系，實行院長年薪制。6大類40項院長考核指標促進院長加強對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、服務能力提升的管理。院長年薪由財政支付。

　　提高醫(yī)療服務收費、增加醫(yī)院可支配收入。通過醫(yī)保核算，調(diào)整床位費、護理費、治療費、手術費、診察費等勞務性收費水平。

　　工資總額控制，醫(yī)務人員目標年薪制、年薪計算工分制。在總額控制下，根據(jù)不同級別、不同崗位開展薪酬分配。

　　逐步完善與推行分級診療機制，提升醫(yī)療服務可及性。組建醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)養(yǎng)結合服務納入醫(yī)保、試點人才培養(yǎng)、上下聯(lián)動強基層，并于2016年5月將醫(yī)保開通到三明所有行政村(1735個)，全國首家實現(xiàn)百姓看病結算村域內(nèi)醫(yī)保覆蓋。

　　一系列指標嚴控過度檢查、過度用藥、過度治療。

　　三明醫(yī)改利益相關方效果評價

　　三明市醫(yī)改辦提供數(shù)據(jù)顯示：三明醫(yī)改實施4年多以來，實現(xiàn)了放緩醫(yī)藥總費用增速、減輕患者負擔、降低藥品費用的“三降低”以及提升醫(yī)務人員薪酬、醫(yī)院收入結構優(yōu)化、城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹋ぬ潪橛?ldquo;三提升”。

　　三降低：

　　醫(yī)藥總費用增速放緩，三明市公立醫(yī)院醫(yī)藥總費用年增長率由18%控制到8%-10%的水平。

　　患者疾病負擔減輕，三明市醫(yī)保報銷比例高于全國平均水平，次均費用遠低于福建平均水平。

　　降低藥品費用，三明市公立醫(yī)院藥品花費由8.1億元減少到6.1億元，節(jié)約幅度達25%。

　　三提升：

　　醫(yī)務人員薪酬提升，平均年薪由4.2萬元增加到8.9萬元，整體增幅超過100%。

　　醫(yī)院收入結構優(yōu)化，醫(yī)務性收入占比提高25個百分點，醫(yī)院由以藥品收入為主向醫(yī)務性收入為主轉變。

　　城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金扭虧為盈，由赤字2.1億元扭轉為盈余1.3億元。

　　現(xiàn)場研究結果顯示，三明醫(yī)改得到了政府官員、公立醫(yī)院院長、醫(yī)務人員、患者及醫(yī)藥配送企業(yè)等利益相關者的肯定與認可。對藥品生產(chǎn)企業(yè)而言，兩票制的推行將勢必加速行業(yè)的優(yōu)勝劣汰，重新洗牌。

　　醫(yī)務人員：收入增加，且幅度較大，勞動價值得到更多的體現(xiàn)，工作積極性有效提升。

　　患者：部分患者認為信息化、醫(yī)保結算等使看病更為便利；報銷比例提高，農(nóng)村患者就診情況有所上升。少數(shù)訪談患者表示對于醫(yī)改帶來的變化感受不明顯。

　　政府官員：通過醫(yī)?；鸬慕Y余減輕了政府負擔，政府聲望因此有所提高。

　　公立醫(yī)院院長：醫(yī)院可支配收入增加，對醫(yī)院的管理與掌控力增加，醫(yī)療質(zhì)量與服務均有所提升，醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展能力增強。

　　醫(yī)藥配送企業(yè)：信息更公開透明、回款周期縮短、財務成本降低。

　　藥品生產(chǎn)企業(yè)：本報告未對藥品生產(chǎn)企業(yè)展開深入訪談。兩票制的推行將對藥品生產(chǎn)企業(yè)帶來深遠的影P向，勢必加速醫(yī)藥行業(yè)的優(yōu)勝劣汰，重新洗牌。

　　三明市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報銷實際比例高出全國10余個百分點，兩類醫(yī)保間補償差異逐步縮??；三明市患者次均費用遠低于全省平均水平。

　　根據(jù)國家與三明公開發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示：醫(yī)改后，三明市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保實際報銷比例約為69%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實際報銷比例約為50%，均高于全國平均水平。

　　2011年至今，三明市居民次均住院費用的自付金額呈穩(wěn)步下降趨勢，城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的自付金額分別下降約12%和20%，有效緩解群眾的就醫(yī)負擔。

　　城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補償差異逐漸降低，更趨于公平。就住院費用而言，二者次均費用差額由2011年的2，470元降低到2015年的1052元，其中次均自付費用差額由376元降低到142元，兩類醫(yī)保差異逐步降低。

　　醫(yī)改后三明市患者疾病負擔遠低于福建省平均水平。2011年三明公立醫(yī)院次均門診費用為福建省平均費用的80%，到2014年這一數(shù)據(jù)下降為74%，其中次均藥品費用由2011年的79%下降至58%。三明公立醫(yī)院的人均住院費用由2011年福建平均水平的80%降低到2014年的65%，其中次均藥品費用由2011年的86%下降到2014年的38%。隨著三明醫(yī)改帶來的費用降低，三明患者負擔與福建平均水平差距在加大。

　　醫(yī)務人員薪酬提升，平均年薪由4.2萬元增加到8.9萬元，整體增幅超過100%

　　通過醫(yī)改，三明市公立醫(yī)院醫(yī)務人員收入增幅超過100%，增幅明顯。改革提高了醫(yī)務人員薪酬滿意度與工作積極性。根據(jù)測算，基于公立醫(yī)院醫(yī)務性收入的增長，三明市公立醫(yī)院醫(yī)務人員薪酬能實現(xiàn)可持續(xù)增長。

　　公立醫(yī)院醫(yī)務人員收入增長明顯。醫(yī)務人員平均年薪由2011年的4.2萬元增長到2015年的8.9萬元，院長平均年薪由2011年的10.3萬元增長到2015年的26.2萬元，其中院長最高年薪由2011年的20萬元增長到2015年的40.7萬元，增幅分別達110%、154%、104%。

　　目標年薪實現(xiàn)率高，被訪談的醫(yī)務人員普遍滿意當前收入水平。訪談結果顯示：三明市公立醫(yī)院醫(yī)務人員目標薪酬兌現(xiàn)率為80%左右，醫(yī)務人員的收入增幅為30%-200%之間，外科、婦產(chǎn)、兒科等操作性較多的科室醫(yī)務人員收入增加幅度較大，絕大部分訪談對象對自己當前薪酬表示滿意，工作積極性較之前有較大提升。

　　三明市薪酬改革短期內(nèi)可實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。根據(jù)改革以來三明市公立醫(yī)院醫(yī)藥總收入增長趨勢及醫(yī)務性收入占比情況進行測算，三明市公立醫(yī)院實發(fā)工資總額占醫(yī)務性收入比例在未來5年將保持為50%-55%。隨著社會平均工資上漲，醫(yī)務性收入的增長能滿足醫(yī)務人員工資上漲所需的醫(yī)院實發(fā)工資總額合理增加。

　　醫(yī)院收入結構優(yōu)化，醫(yī)務性收入占比提高25個百分點，醫(yī)院由以藥品收入為主向醫(yī)務性收入為主轉變

　　由藥品改革導致公立醫(yī)院藥品收入降低部分的86.8%通過提升醫(yī)療服務價格來彌補，醫(yī)務性收入占比增加25個百分點，藥品價格的降低為醫(yī)療服務費用上漲騰出了空間，醫(yī)務性收入的增加為醫(yī)務人員薪酬提高提供資金保障。

　　三明市公立醫(yī)院藥占比持續(xù)下降，為醫(yī)療服務價格提高騰出空間。三明市公立醫(yī)院藥占比由2011年的47.1%下降到2015年的25.7%，訪談結果顯示未來三明市藥占比的理想水平為20%，達到發(fā)達國家藥品管控的成熟水平；醫(yī)療服務價格方面，體現(xiàn)醫(yī)務人員勞動價值的服務價格大幅度提升，由此醫(yī)院醫(yī)療服務性收入由2011年的6.8億元增加到2015年的15.3億元，占總醫(yī)藥收入比重由39.9%提高到64.8%，顯著高于福建省與全國平均水平。

　　三明市已將公立醫(yī)院醫(yī)藥總費用年增速控制在8%-10%，明顯低于2014年15%的全國與福建省平均水平。醫(yī)改以來，其公立醫(yī)院醫(yī)藥總費用累計節(jié)約近10億元，這一趨勢正持續(xù)擴大，極大地節(jié)約了醫(yī)藥衛(wèi)生資源。

　　醫(yī)改后，三明將公立醫(yī)院醫(yī)藥總費用年增速目標設定為8%-10%，略低于三明市人均GDP增速，與人均可支配收入增速基本持平，達到居民可承受的合理水平。

　　三明市醫(yī)藥總費用和藥品費用增長率均顯著低于中國和福建省平均水平。2013年與2014年中國衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明全國與福建省的公立醫(yī)院醫(yī)藥總費用保持著15%及以上的年增長率，而三明這一數(shù)據(jù)分別為6%、11%，2015年穩(wěn)定為6%，顯著低于全國與福建省平均水平。

　　醫(yī)藥總費用節(jié)約效果顯著。根據(jù)醫(yī)改前后的醫(yī)藥總費用增長率估算，2015年三明醫(yī)改節(jié)約醫(yī)藥總費用約5億元，改革以來累計節(jié)約近10億元，預計2020年這一數(shù)字將達20.7億元。

　　城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金扭虧為盈，由赤字2.1億元扭轉為盈余1.3億元

　　三明市城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹩筛母锴?.1億元的赤字扭轉為2015年1.3億兀的盈余，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保運H平穩(wěn)。

　　三明市城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹬鸩脚ぬ潪橛?。醫(yī)改前，城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹗詹坏种?，虧損情況約占當年市本級地方財政收入的10%-15%。醫(yī)改后，在在職人數(shù)減少、退休人員增加、贍養(yǎng)比(繳費人數(shù)與退休人數(shù)比例)持續(xù)下降的巨大壓力下，三明市城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹬鸩脚ぬ潪橛?，2014年結余率約為15.2%，2015年約為19.1%。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保持續(xù)平穩(wěn)運營，資金使用率由2011年的82%提升至2015年的91%，2015年結余近9000萬元。

　　據(jù)訪談顯示：2015年三明市城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)達261.2萬人(2015年末三明市常住人口數(shù)為253萬人)，實現(xiàn)應保盡保。結果表明通過將醫(yī)改中節(jié)省的藥品費用向醫(yī)保基金轉移，有效拓展了三明市城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障范圍和力度。

　　降低藥品費用，三明市公立醫(yī)院藥品花費由8.1億元減少到6.1億元，節(jié)約幅度達25%

　　改革后，三明市公立醫(yī)院藥品量價齊跌，公立醫(yī)院藥品花費持續(xù)下降，通過與改革前藥品花費增速對比測算，預計2020年醫(yī)改將為三明節(jié)約藥品費用8億元。

　　訪談顯示三明市藥品價格總體下降30%，部分藥品降幅達70%-90%，甚至有少數(shù)藥品降幅高達95%，降幅顯著。降價藥品以國產(chǎn)藥品為主，進口藥品降價種類少、降幅低。藥品用量總體下降20%左右，其中，輔助性用藥、營養(yǎng)性藥品、抗生素等藥品用量下降幅度較大。“一品兩規(guī)”將三明公立醫(yī)院藥品品規(guī)數(shù)量由8361種下降至1858種，極大減少了尋租空間。

　　改革后三明市公立醫(yī)院藥品費用呈現(xiàn)負增長，由2011年的8.1億元下降到2015年的6.1億元，根據(jù)改革前三明市公立醫(yī)院藥品收入增長趨勢推算：2015年醫(yī)改為公立醫(yī)院節(jié)約藥品費用4.6億元，未來這一趨勢還將擴大，2020年藥品費用預計為7億元，較改革前增速預測值節(jié)約8億元，相當于2011年全年的公立醫(yī)院藥品費用、2015年醫(yī)保年度收入總額的36%，有效減緩了三明市公立醫(yī)院藥品費用的增長。

　　藥品改革導致的藥品費用下降或?qū)⒓觿♂t(yī)藥企業(yè)間市場份額的競爭、加速醫(yī)藥市場調(diào)整與重組，未來醫(yī)藥企業(yè)優(yōu)勝劣汰、挑戰(zhàn)與機遇并存。

　　訪談數(shù)據(jù)顯示：三明醫(yī)藥市場配送企業(yè)數(shù)量由改革前的11家減少到目前的8家，75%的市場份額集中于業(yè)務量前三位的企業(yè)，且市場份額較大的企業(yè)業(yè)務量實現(xiàn)持續(xù)增長，市場份額集中度在逐步加強。

　　隨著藥品改革進度的推進，未來醫(yī)藥市場規(guī)模預計可能將在一定時間內(nèi)持續(xù)降低，且隨著改革對藥品質(zhì)量管控的加強，醫(yī)藥企業(yè)將面臨以價格和質(zhì)量為標準的優(yōu)勝劣汰，數(shù)量或淘汰至當前的1/3-1/2，市場份額預計將進一步集中。

　　三明醫(yī)改可復制性分析

　　實踐經(jīng)驗總結，多要素推進三明醫(yī)改

　　統(tǒng)計數(shù)據(jù)與訪談均表明三明醫(yī)改實踐取得了多項階段性成果、獲得多數(shù)利益相關方支持與肯定，積累了一定有價值的改革經(jīng)驗，由一系列必備要素組成。

　　找到改革突破點，并堅持系統(tǒng)性的改革路徑。在充分了解三明市醫(yī)藥衛(wèi)生領域發(fā)展情況的前提下，以改革藥品為突破點與切入點，政府責任回歸，并建立了“醫(yī)藥\醫(yī)保、醫(yī)療”持續(xù)聯(lián)動的改革路徑，系統(tǒng)性的改革是三明醫(yī)改區(qū)別于多個地區(qū)改革的關鍵。

　　改革成果惠及患者\醫(yī)務人員、政府與醫(yī)院多個利益相關方。改革紅利的流向終端以患者與醫(yī)務人員為主，通過減輕患者負擔\提高居民健康水平、提高醫(yī)務人員薪酬與積極性，實現(xiàn)改革的可持續(xù)發(fā)展。

　　領導的大力支持與放權。三明醫(yī)改得到了來自福建省委書記及政府主管領導的大力支持。同時，醫(yī)改小組得到了三明市市長、市委書記的充分支持與放權，“一把手”工程使得改革效率得到極大提高。

　　團隊具有高效決策力與執(zhí)行力?，F(xiàn)場研究發(fā)現(xiàn)，從醫(yī)改掌舵者到醫(yī)改小組成員，再到各公立醫(yī)院院長、基層醫(yī)療機構負責人，均具有高度的責任心，具備過硬的專業(yè)素質(zhì)與高效的執(zhí)行力。

　　公開透明的信息平臺降低了信息的不對稱。三明建立了互聯(lián)互通的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，將三明市醫(yī)藥衛(wèi)生信息與社會公開共享，極大的降低了醫(yī)藥衛(wèi)生領域內(nèi)由于信息不對稱導致的諸多問題，同時公開透明的信息平臺為全社會對三明藥品改革以及進一步的耗材、醫(yī)療設備改革提供了監(jiān)督途徑。

　　上述實踐結果與經(jīng)驗總結證明：三明醫(yī)改有效解決了三明市醫(yī)藥衛(wèi)生領域內(nèi)存在的多項迫切需要解決的問題，并獲得了多個利益相關方的支持。而多因素綜合促成的三明醫(yī)改經(jīng)驗是否可復制推廣，一直以來備受爭議。中央深改組于2016年2月23日舉行的第二H次中央深改組會議上聽取了三明醫(yī)改匯報，三明醫(yī)改得到中國政府高層的關注與認可。

　　4月6日國務院常務會議提出藥品采購全面推行“兩票制”，4月26日國務院發(fā)布的《國務院辦公廳關于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務的通知》中明確提出：“總結完善福建省三明市改革做法和經(jīng)驗，在安徽(、福建等綜合醫(yī)改試點省份推廣”。

　　三明醫(yī)改經(jīng)驗復制與推廣具備經(jīng)濟效應與政策支持，綜合其各項改革經(jīng)驗總結因素，若要成功復制與推廣三明經(jīng)驗，需遵循如下條件，并在充分了解自身發(fā)展情況的前提下，因地制宜。

　　三明醫(yī)改可持續(xù)發(fā)展挑戰(zhàn)

　　藥品質(zhì)量參差不齊

　　三明一直以來由于其“限價采購、價低者得”、“將藥品質(zhì)量筒單區(qū)分進口藥與國產(chǎn)藥”的改革措施備受爭議，而這一問題的根源在于當前中國藥品市場存在的一些問題。國家食品藥品監(jiān)督管理總局數(shù)據(jù)表明，截止到2015年11月底，中國共有原料藥和制劑生產(chǎn)企業(yè)5，065家，小微規(guī)模企業(yè)占大部分，《藥品經(jīng)營許可證》持證藥品批發(fā)企業(yè)1.35萬家，藥品市場上同一通用名藥品存在多種商用名、多種規(guī)格、多種劑型等亂象，出現(xiàn)同一通用名藥品近百個品規(guī)的現(xiàn)象，然而藥品間的差異并無權威評估與認定。

　　進口藥品、原研藥品、高值耗材、大型醫(yī)用設備等議價能力較差

　　基于市級層面、部分省級層面醫(yī)藥市場規(guī)模的限制，議價能力較差，需要建立國家層面的整體價格談判機制，提高議價能力。訪談顯示三明醫(yī)改后藥品價格總體下降30%，部分藥品降幅達90%，占藥品種類22%的進口藥品降價并不明顯，個別降價幅度較高的進口藥品降價區(qū)間也僅在10%-15%，議價能力十分有限。

　　價格洼地造成部分藥品缺貨

　　根據(jù)三明市醫(yī)管中心數(shù)據(jù)顯示，有14個藥品生產(chǎn)企業(yè)因價格因素(省標價格高)放棄三明市場。同時，藥品缺貨現(xiàn)象確實存在，如噴托維林、維生素B6等價格較低且降價幅度較大的藥品缺貨現(xiàn)象尤為嚴重。

　　醫(yī)保統(tǒng)籌層次低、尚未建立公平統(tǒng)一的醫(yī)保機制

　　當前中國醫(yī)保統(tǒng)籌層次以市級、縣級層面為主，醫(yī)?；鹬S險分擔能力發(fā)揮有限，且中國當前存在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險三大基本醫(yī)療保障體系，覆蓋不同人群，籌資、補償水平差異較大，不公平明顯。提升籌資統(tǒng)籌層次、實現(xiàn)真正意義的“三保合一”需要從省級、國家層面進行整合。

　　醫(yī)學人才缺乏是全國普遍存在的問題

　　根據(jù)世界銀行數(shù)據(jù)顯示，中國每千人口醫(yī)生數(shù)(1.94人)遠低于英國（2.75人)、德國(3.96人)等發(fā)達國家平均水平。而當前醫(yī)患矛盾突出、行醫(yī)環(huán)境復雜，更阻礙了今后醫(yī)學人才的培養(yǎng)。

　　三明自身社會、經(jīng)濟、人口等發(fā)展狀況等自身因素也影響著醫(yī)改的持續(xù)推進，在改革發(fā)展與推動過程中暴露與顯現(xiàn)出的問題同樣亟待解決，如個體患者獲得感不高、薪酬改革或?qū)е?ldquo;以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”、醫(yī)?？刭M功能尚需完善、以質(zhì)量為導向的分級診療體系值得探索、醫(yī)改可持續(xù)發(fā)展的動力尚需挖掘等。

　　三明市地處福建中西部山區(qū)，交通相對不發(fā)達，經(jīng)濟發(fā)展相對落后，2014年數(shù)據(jù)顯示三明市人均GDP與人均可支配收入均居全省第4位、第6位，廈門、福州、泉州居前三位。廈門、福州等城市憑借其收入優(yōu)勢、更高的發(fā)展平臺以及良好的教育資源對青壯年人口的虹吸效應明顯。三明市城鎮(zhèn)職工贍養(yǎng)比持續(xù)下降，福州、廈門顯著高于三明。

　　人才嚴重缺乏，尤其是基層醫(yī)努人員

　　三明市每千人口醫(yī)生數(shù)為1.78人，居福建省第五位，低于福建省與中國平均水平。根據(jù)福建省統(tǒng)計年鑒，福建省2014年普通高等學校醫(yī)科學生在校數(shù)僅為24，823人，2014年僅招收6，311人。與各醫(yī)院院長的訪談顯示人才招聘與挽留是一大難題，重點在于福建省醫(yī)學人才培養(yǎng)數(shù)量有限，結合三明地域劣勢，人才外流主要流向沿海城市?；鶎俞t(yī)療機構人才缺乏尤為嚴重，其醫(yī)務人員以大中專生為主，醫(yī)學技術水平有待提升。

　　個體患者獲得感不高

　　盡管醫(yī)保的數(shù)據(jù)表明三明市城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保次均費用與次均自付費用均有不同程度的降低，然而在個體的患者訪談中這一福利感受并不明顯，甚至有個別患者對于門診診察費的大幅提升感受更為深刻。且由于醫(yī)療信息不對稱，患者對于通過改善醫(yī)療行為導致的少檢查、少化驗、少開藥等無法獲得體驗。提升患者獲得感、持續(xù)提升民眾醫(yī)改支持度是三明面臨的一大挑戰(zhàn)。

　　除患者獲得感需要提升之外，醫(yī)改發(fā)展與推動過程中暴露與顯現(xiàn)出的問題是其持續(xù)發(fā)展的重大挑戰(zhàn)，需要引起改革部門的局度關注并尋求適宜的解決方條。

　　薪酬改革或?qū)е滦碌?ldquo;以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”

　　三明醫(yī)務人員年薪制采用總額限額、工分制進行測算分配的方式開展。所有薪酬來源于醫(yī)院剔除檢查、化驗等的醫(yī)務性收入，醫(yī)務人員的收入不再與藥品、檢查、化驗等收入掛鉤，然而并沒有完全和醫(yī)院收入脫鉤，并在不同程度上與工作量、工作質(zhì)量、工作風險等因素相關，院長、醫(yī)務人員依然有動力為醫(yī)院增收病人、增加醫(yī)務性收入。三明醫(yī)改切斷醫(yī)院、醫(yī)生與藥品間的利益鏈，扭轉“以藥養(yǎng)醫(yī)”，但要警惕由此替代生成因為追求醫(yī)務性收入而導致的“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”。

　　分級診療急需解決強基層問題

　　三明醫(yī)改分步走中，醫(yī)療改革最晚啟動，當前三明實現(xiàn)了村村設立衛(wèi)生室、醫(yī)保開通到所有行政村，網(wǎng)底已經(jīng)筑好。然而由于基層人才嚴重缺乏，醫(yī)療水平相對較低，目前尚不具備承接從上級醫(yī)院轉診病人的能力，強基層問題急需解決。基層在健康教育、健康促進等方面的工作需要繼續(xù)加強，將防未病、降低人群疾病患病率、長期慢病診治等作為未來核心價值目標。

　　醫(yī)療質(zhì)量問題尚未深度觸及

　　提高醫(yī)療質(zhì)量，讓患者獲得有效可及的醫(yī)療服務應該是醫(yī)改的關鍵，然而三明目前尚未建立以醫(yī)療質(zhì)量與效果為結果導向的考核與激勵機制。如何衡量醫(yī)改對整體人群健康水平提高的效果，目前亦尚無科學的評價方法。

　　控費或?qū)е禄颊哓摀鷱尼t(yī)保目錄內(nèi)向目錄外轉移

　　訪談發(fā)現(xiàn)由于少數(shù)藥品的缺貨以及嚴格控費標準，部分醫(yī)生建議患者前往藥店購藥，藥店藥品并未納入醫(yī)保報銷目錄，患者因此需全部自費，這是患者負擔從目錄內(nèi)向目錄外轉移的表現(xiàn)。而醫(yī)?？刭M要求又可能促使部分醫(yī)生偏好輕癥病患、轉診重病患，加重患者負擔。

　　確實偶爾存在病人急需療效好的藥品但醫(yī)院缺藥的情況，醫(yī)院有備案機制，但需要院長簽字，且醫(yī)?？刭M嚴格，有時候會讓病人去藥店購買，有的藥需要去福州那邊購買，這些藥都得自費。”

　　如何科學解決改革中出現(xiàn)的技術問題

　　專題研究團隊在現(xiàn)場調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)隨著改革的進展與深入，不少技術問題需要關注與解決：

　　1.如何確定合理的藥占比？

　　2.如何制定合理的控費水平？

　　3.如何制定醫(yī)務人員薪酬合理分配比例？

　　4.如何合理將醫(yī)療質(zhì)量納入績效核心考核標準？

　　5.如何適時評價與調(diào)整已有數(shù)據(jù)指標？

　　當前的醫(yī)?？刭M標準有些太低，藥占比也不能一味的往下降，確定一個科學合理的水平應該也是三明醫(yī)改需要解決的重要問題。”

　　諸多來自內(nèi)外部的問題與挑戰(zhàn)影響著三明醫(yī)改的發(fā)展與進行，醫(yī)改是系統(tǒng)性持久性工程，要實現(xiàn)三明醫(yī)改的可持續(xù)發(fā)展，需要多方努力共同推進。

　　以下措施同樣重要

　　各項改革政策發(fā)布后的深度落實與監(jiān)督機制、配套保障機制，確保改革的順利推進。

　　改革過程評估機制，及時修正改革中出現(xiàn)的各類問題，及時糾偏。

　　他山之石，可以攻玉

　　英國NICE系統(tǒng)臨床路徑成熟經(jīng)驗，可為三明正在進行中的全病種付費改革以及下一步醫(yī)療質(zhì)量提升提供經(jīng)驗。

　　美國紐約州正在推廣的以價值為基礎的醫(yī)療系統(tǒng)支付體系(Va丨ue-basedCommissioning)，即以醫(yī)療質(zhì)量與效果為結果導向的付費方式改革可為三明下一步將醫(yī)療質(zhì)量納入支付方式、薪酬考核機制改革提供參考。

　　美國與歐洲多個國家正在推廣的全方位整合服務模式(IntegratedCa「eSystem)，即建立以患者為中心的全方位醫(yī)療養(yǎng)老服務體系，可為三明正在發(fā)展的分級診療提供借鑒。