聚焦醫(yī)療醫(yī)藥、醫(yī)藥互聯(lián)網(wǎng)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)熱點(diǎn)、發(fā)展趨勢(shì)、核心政策等問(wèn)題，探究產(chǎn)業(yè)發(fā)展路徑，為醫(yī)藥同行和主管部門(mén)頂層決策提供相關(guān)支持

　　是“蜀道難”，還是“兩票制”難？

　　近日，一份《關(guān)于四川省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)?fù)菩?ldquo;兩票制”的實(shí)施意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》在醫(yī)藥領(lǐng)域的朋友圈流傳，雖然還是《征求意見(jiàn)稿》，但可知“兩票制”在四川這個(gè)人口大省的落地已經(jīng)近在眼前。

　　不同于此前已經(jīng)“兩票制”落地的江蘇、福建、安徽、陜西，也不同于比較激進(jìn)的“一票制”浙江，這份四川的《征求意見(jiàn)稿》對(duì)“兩票制”的施行看法，考慮了很多四川自身的特點(diǎn)。

　　“蜀道難”的四川，政策極具代表性

　　我們都知道一句話“蜀道難，難于上青天”，四川省在我國(guó)可以說(shuō)是地形最為復(fù)雜的省份之一，四川位于中國(guó)大陸地勢(shì)三大階梯中的第一級(jí)和第二級(jí)，即處于第一級(jí)青藏高原和第二級(jí)長(zhǎng)江中下游平原的過(guò)渡帶，高低懸殊，西高東低的特點(diǎn)特別明顯。西部為高原、山地，海拔多在3000米以上；東部為盆地、丘陵，海拔多在500～2000米之間。全省可分為四川盆地、川西高山高原區(qū)、川西北丘狀高原山地區(qū)、川西南山地區(qū)、米倉(cāng)山大巴山中山區(qū)五大部分。

　　由于地形的異常復(fù)雜，四川省內(nèi)交通困難，人員、物資流通困難，難以形成大型企業(yè)，在醫(yī)療方面，四川省面臨的最困難的方面更多的是醫(yī)療、醫(yī)藥的可及性問(wèn)題，尤其是在“健康中國(guó)2030規(guī)劃”出臺(tái)以后，地級(jí)市、縣、村級(jí)醫(yī)療的可及性問(wèn)題將是擺在四川省政府面前最大的問(wèn)題。

　　而“兩票制”的執(zhí)行本質(zhì)，從立法精神來(lái)講，更多的是規(guī)范藥品流通秩序、凈化流通環(huán)境，加強(qiáng)醫(yī)藥市場(chǎng)監(jiān)督管理，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行壓縮流通環(huán)節(jié)。而實(shí)際上，能夠壓縮的流通環(huán)節(jié)，應(yīng)該是那些可以被省掉的“純貿(mào)易環(huán)節(jié)”，也就是“不必要的環(huán)節(jié)”，如果這個(gè)“環(huán)節(jié)”其實(shí)承擔(dān)了很重要的流通任務(wù)，比如倉(cāng)儲(chǔ)、加工、分裝、集散、關(guān)鍵路程流通，則不能簡(jiǎn)單的省掉，至少在規(guī)模企業(yè)沒(méi)有找到經(jīng)濟(jì)的替代辦法之前不能省掉。

　　“蜀道難”占地利

　　在《征求意見(jiàn)稿》中，我們就可以看到，四川省在“兩票制”問(wèn)題上，權(quán)衡了“蜀道難”、“流通難”與“兩票難”兩端。最終，還是“蜀道難”占了一點(diǎn)地利。

　　2016年12月31日起，在全省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)除民族地區(qū)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其他地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)外全面實(shí)施“兩票制”。藥品流通企業(yè)在為民族地區(qū)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和其他地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配送藥品時(shí)，允許在“兩票制”的基礎(chǔ)上再開(kāi)一次藥品購(gòu)銷(xiāo)發(fā)票。

　　也就是說(shuō)，只有部分地區(qū)的公立醫(yī)院將執(zhí)行“兩票制”，而在四川全省，截止2014年，全省共有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)78316所，其中一員1814所（其中公立醫(yī)院738所、民營(yíng)醫(yī)院1084所），基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)74995所（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院4575所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)928所、村衛(wèi)生室55981所、個(gè)體診所等其他13511所）。從以上數(shù)據(jù)就可以知道，四川全省能夠完全執(zhí)行“兩票制”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量并不多。

　　“兩票制”占天時(shí)

　　另一方面，四川醫(yī)療資源分布的不集中，也造成了另一個(gè)特殊情況，就是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源都集中在大城市、發(fā)達(dá)地區(qū)。全省三級(jí)醫(yī)院125家，主要集中于成都、綿陽(yáng)等地區(qū)，占全省三級(jí)醫(yī)院的40.8%，相較一些中部省份更加集中，這一特點(diǎn)也促使四川省政府的政策當(dāng)初出現(xiàn)了鼓勵(lì)“一票制”的內(nèi)容：

　　“鼓勵(lì)在蓉（成都）大型公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在采購(gòu)臨床用量大、配送度集中的藥品時(shí)與藥品生產(chǎn)企業(yè)之間直接結(jié)算藥品貸款”。

　　據(jù)此筆者認(rèn)為：“兩票制”的執(zhí)行在有實(shí)施條件的地區(qū)的推進(jìn)速度，依然是非?？欤⑶冶容^激進(jìn)的。行業(yè)內(nèi)有些同仁對(duì)于四川省《征求意見(jiàn)稿》是“兩票制”執(zhí)行有所松動(dòng)的標(biāo)志，筆者對(duì)此不敢認(rèn)同。

　　四川的《征求意見(jiàn)稿》其實(shí)從一個(gè)側(cè)面說(shuō)明了“兩票制”落地的復(fù)雜性與必然性。在四川這個(gè)交通條件復(fù)雜、藥品可及性極差的省份，“兩票制”完全執(zhí)行是幾乎不可能的，但是即使在這樣的條件下，也最多能夠“增加一票”，而且在蓉（成都）的大型醫(yī)院則被鼓勵(lì)執(zhí)行“一票制”，充分的說(shuō)明“兩票制”的落地，在各省相關(guān)部門(mén)的推進(jìn)力度與壓力。

　　“兩票制”落地也許比我們想的要快，要堅(jiān)決。藥品流通企業(yè)要面臨的環(huán)境也許將更加艱險(xiǎn)。