信息化的發(fā)展，我們的數(shù)據(jù)量會(huì)越來越大。目前數(shù)據(jù)量已經(jīng)足夠，但是關(guān)鍵的問題是數(shù)據(jù)該怎么用，我們最缺少的是對(duì)數(shù)據(jù)的認(rèn)知方法。”在12月2日財(cái)新峰會(huì)健康點(diǎn)醫(yī)療專場上，海市決策委員會(huì)委員、上海市醫(yī)改辦副主任許速分享了他關(guān)于上海新醫(yī)改的經(jīng)驗(yàn)，他認(rèn)為，數(shù)據(jù)越大，醫(yī)改問題就越聚焦，從分級(jí)診療到醫(yī)院日間手術(shù)室，再到藥品兩票制、帶量采購，都表明醫(yī)改中的措施越來越具體。進(jìn)入大數(shù)據(jù)時(shí)代，醫(yī)改必須精準(zhǔn)化。

　　社區(qū)與醫(yī)院建立兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)

　　上海新醫(yī)改的最核心的部分是建立了兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：一個(gè)是基于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的標(biāo)化工作量；一個(gè)就是基于公立醫(yī)院改革、公立醫(yī)院發(fā)展的病種指數(shù)。

　　許速表示，這些標(biāo)準(zhǔn)在不同層面被不同地利用，在市級(jí)層面主要做評(píng)價(jià)、政策和導(dǎo)向；在區(qū)層面，不僅是做評(píng)價(jià)，還要做基于評(píng)價(jià)的包括資源配置在內(nèi)的政策聯(lián)動(dòng)；在醫(yī)院層面，要建立現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度。標(biāo)化工作量指標(biāo)主要包括質(zhì)量指標(biāo)和標(biāo)化工作量內(nèi)涵指標(biāo)。根據(jù)區(qū)域特點(diǎn)、年齡結(jié)構(gòu)，基于標(biāo)化工作量，可以具體到每一個(gè)標(biāo)化工作單價(jià)、政府資源配置、家庭醫(yī)生的薪酬的提取等，形成標(biāo)準(zhǔn)體系下的資源配置機(jī)制。

　　在社區(qū)，基于服務(wù)項(xiàng)目、人口結(jié)構(gòu)，可以算出標(biāo)化工作總量，形成可分配總量。指標(biāo)細(xì)化財(cái)政補(bǔ)償、可分配資金、家庭醫(yī)生的可分配資金單價(jià)，形成政府的撥付機(jī)制、機(jī)構(gòu)的評(píng)價(jià)機(jī)制以及績效分配機(jī)制和政府的監(jiān)管。

　　對(duì)于醫(yī)改中最難撬動(dòng)的公立醫(yī)院部分，更需要設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)。過往往是按照醫(yī)院的規(guī)模，床位、出院病人、門診量等作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，這種評(píng)價(jià)一定會(huì)導(dǎo)向醫(yī)院的發(fā)展規(guī)模越來越大，而不是走內(nèi)涵發(fā)展的道路。許速指出，在這次上海的醫(yī)改中，將公立醫(yī)院的產(chǎn)出——病種作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)椴》N決定了公立醫(yī)院的定位與功能。通過DGRs的原理、大數(shù)據(jù)工作方法，把上海2013-2015年700多萬出院病人、1000多億資金建模進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)大概有6000多個(gè)診斷18萬個(gè)技術(shù)的組合。把每個(gè)診斷和每個(gè)技術(shù)組合尋求資源的配置平均數(shù)，跟700萬、1000億資金的平均數(shù)進(jìn)行比值比，發(fā)現(xiàn)病種越大，技術(shù)越復(fù)雜，實(shí)際上指數(shù)越高。基于這種診斷和技術(shù)組合，可以算出一個(gè)醫(yī)院的平均指數(shù)。比如，目前的門診以計(jì)次單位改為人口技術(shù)為單位，把人頭和制度的關(guān)系、人頭和費(fèi)用的關(guān)系、人頭和藥品使用的關(guān)系分析出來，這樣就變成了門診指數(shù)。按照這樣的指數(shù)，就避免了按照人口無限分解次的費(fèi)用，同時(shí)把一年的費(fèi)用計(jì)算出來。

　　“根據(jù)這個(gè)情況，我們可以把每一個(gè)指數(shù)分解清楚，醫(yī)院的平均指數(shù)是多少作為定量數(shù)據(jù)，同時(shí)每一個(gè)指數(shù)單價(jià)是多少，根據(jù)變量數(shù)據(jù)、根據(jù)醫(yī)院能力的提高以及人口市場的病種變化，它可以自己來設(shè)計(jì)自己的病種。”許速稱，政府根據(jù)這樣的分析，可以進(jìn)行政府層面的宏觀管理，辦醫(yī)主體的微觀管理。對(duì)于醫(yī)院來說，就可以做DRGs。

　　大數(shù)據(jù)指明醫(yī)改癥結(jié)

　　許速認(rèn)為，醫(yī)改的難點(diǎn)在于信息不對(duì)稱，而通過大數(shù)據(jù)可以揭開醫(yī)改的面紗，發(fā)現(xiàn)其中的問題。比如基于大數(shù)據(jù)可以了解醫(yī)療費(fèi)用增高的具體結(jié)構(gòu)?；诖髷?shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)在治療、服務(wù)、檢查、藥品、耗材等所有費(fèi)用中，藥品、檢查、耗材這個(gè)三部分的組成是高的，上海三級(jí)醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院相比，二級(jí)醫(yī)院的藥品和檢查的浪費(fèi)更厲害。用這樣的指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)可以來衡量不同的醫(yī)院和標(biāo)準(zhǔn)之間的偏離度，上海最大的偏離度達(dá)到30%、40%以上。

　　“同樣一個(gè)病種在不同的醫(yī)院，用同樣的技術(shù)，費(fèi)用為什么可以不一樣？這就是控費(fèi)的問題。”許速還表示，商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)入醫(yī)院是必須的。商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)于醫(yī)療、醫(yī)院的費(fèi)用控制風(fēng)險(xiǎn)并不是替代醫(yī)保，實(shí)際上醫(yī)保是管理端，而服務(wù)端有廣闊的空間和前景。

　　大數(shù)據(jù)可以分析每一個(gè)醫(yī)院、不同層級(jí)的醫(yī)院在每一個(gè)結(jié)構(gòu)和結(jié)構(gòu)之間的標(biāo)準(zhǔn)差異，從而建立預(yù)估模型，根據(jù)總指數(shù)、總的發(fā)病數(shù)和業(yè)務(wù)需求，算出上?？傮w的醫(yī)療費(fèi)用，每一個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用，以及費(fèi)用的結(jié)構(gòu)。

　　從內(nèi)部結(jié)構(gòu)來看，社區(qū)總體的情況是公共衛(wèi)生工作量只占40%，醫(yī)療服務(wù)工作量是60%。但是從醫(yī)保、醫(yī)院的運(yùn)行角度來說，財(cái)政對(duì)于每一個(gè)指數(shù)的貢獻(xiàn)率已經(jīng)達(dá)到了60%-65%，醫(yī)院本身的運(yùn)行只占30%-35%。

　　“通過大數(shù)據(jù)，要確保醫(yī)院的公益性，一定是要處理好政府投入和醫(yī)院本身運(yùn)行之間的關(guān)系。如果醫(yī)院的運(yùn)行不削弱、政府投入不到位，它的公益性是不能體現(xiàn)的。但是不是以醫(yī)院的總收入來衡量，應(yīng)該以醫(yī)院除掉采購性支出比例來衡量，這個(gè)比例，政府的投入要撬動(dòng)，來制衡醫(yī)院的運(yùn)行。這樣一種機(jī)制，通過大數(shù)據(jù)可以完成分析清楚，如果沒有大數(shù)據(jù)，我們沒有支撐。所以我們要合理區(qū)分社區(qū)投入、基本醫(yī)療、財(cái)政補(bǔ)償和醫(yī)保支持的作用。”許速稱。

　　用大數(shù)據(jù)做全面預(yù)算管理

　　上海的新醫(yī)改中，已經(jīng)在社區(qū)醫(yī)療中延伸了處方?，F(xiàn)在社區(qū)用藥和二級(jí)醫(yī)院用藥不對(duì)等，社區(qū)用基本藥品，這種情況，病人還是會(huì)繼續(xù)向三級(jí)醫(yī)院反流。而上海的1+1+1模式，每一個(gè)人都與一個(gè)社區(qū)、一個(gè)二級(jí)醫(yī)院、一個(gè)三級(jí)醫(yī)院建立關(guān)系。簽約以后，家庭醫(yī)生可以沿用二、三級(jí)醫(yī)院的處方。這樣一方面可以方便患者，另一方面醫(yī)保支付和個(gè)人承擔(dān)比例都可以降低。

　　許速：“從大數(shù)據(jù)里可以看到他是延伸了什么藥、在哪個(gè)社區(qū)里延伸的、延伸的金額是多少。只要延伸一個(gè)處方，我們就認(rèn)為下沉一個(gè)病人。可以看到每一個(gè)街道的病人是不是按照這個(gè)規(guī)則，同時(shí)還可以看到在這個(gè)組合內(nèi)每一個(gè)區(qū)有多少是在本社區(qū)就診、有多少是在外社區(qū)就診。還可以看到簽約以后每一個(gè)社區(qū)的情況，就診的層次、費(fèi)用、藥品等各維度的情況。根據(jù)這樣的總體標(biāo)化工作量完成情況，可以通過信息化、大數(shù)據(jù)來做出評(píng)價(jià)。”

　　按照這個(gè)標(biāo)化工作總量，每一個(gè)標(biāo)化工作量的單價(jià)財(cái)政應(yīng)該給多少錢，總體標(biāo)化工作總量是多少，形成了財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制。同時(shí)家庭醫(yī)生怎么取酬，每一個(gè)單價(jià)多少錢，家庭醫(yī)生根據(jù)他的總體工作量結(jié)構(gòu)，每個(gè)工作量單價(jià)，可以算出每個(gè)家庭醫(yī)生的年收入，同時(shí)還可以看到執(zhí)行力的情況。

　　醫(yī)改真正進(jìn)入了大數(shù)據(jù)精準(zhǔn)的世界。“如果不是這么精準(zhǔn)，我們的資源、管理、行為導(dǎo)向都有偏差，許速表示，醫(yī)改要用全預(yù)算管理的方式進(jìn)行。

　　全面預(yù)算是一個(gè)把目標(biāo)量化的管理運(yùn)行工具，把目標(biāo)分成計(jì)劃，用數(shù)量、質(zhì)量與標(biāo)準(zhǔn)來表述管理，全面預(yù)算把各種要素融合在一起。社區(qū)按照自己的戰(zhàn)略定位，根據(jù)資源狀況和社區(qū)的需求以及社會(huì)情況，通過全面預(yù)算管理來實(shí)行。有了大數(shù)據(jù)、信息化的支撐，社區(qū)和公立醫(yī)院復(fù)雜的事情可以變成標(biāo)準(zhǔn)化，把標(biāo)準(zhǔn)的事情表格化，把表格的事情流程化，把流程的事情軟件化，把軟件的事情圖形化。通過預(yù)算形成了標(biāo)準(zhǔn)，在執(zhí)行的過程中又形成了控制。

　　許速認(rèn)為，目前的問題在于政府的投入與醫(yī)院的運(yùn)行之間、居民的就診和醫(yī)療資源的利用之間、醫(yī)生的價(jià)值體現(xiàn)跟收入實(shí)現(xiàn)方式之間、醫(yī)保資源跟供求雙方的激勵(lì)之間都沒有形成平衡。而醫(yī)改需要形成基于目標(biāo)、基于大數(shù)據(jù)的各個(gè)部門的聯(lián)動(dòng)機(jī)制。“要基于大數(shù)據(jù)建立標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建各方平衡，同時(shí)基于標(biāo)準(zhǔn)形成機(jī)制，作為各方利益的平衡方法，這樣我們才能真正形成聯(lián)動(dòng)，醫(yī)改才能真正成功。”

　　“我們現(xiàn)在是一個(gè)最好的時(shí)代，也是最壞的時(shí)代。我們?nèi)绻m應(yīng)這個(gè)時(shí)代，利用大數(shù)據(jù)，形成了信息利用機(jī)制，我們一定是最好的；如果我們不能這么理解、建立這個(gè)意識(shí)，我們就被這個(gè)時(shí)代所淘汰。”許速稱。