我以一個醫(yī)生的觀點談談有關醫(yī)改的看法。我曾經在瑞士、英國和美國生活過，對這幾個國家的醫(yī)療模式都有些了解，加上我在國內大、中城市、大小醫(yī)院工作的經歷，尤其是與基層醫(yī)務人員的接觸，我覺得我有必要把我對醫(yī)改的想法說出來，讓大家了解一下一線醫(yī)務人員的觀點。

　　我個人認為，醫(yī)改在目前沒有成功的可能，不再惡化就不錯了?；蛟S諸位或者諸位的子女將來有做大事的，能把這個事情做好，我也感到很欣慰。

　　首先談為什么要醫(yī)改？大家可能說要改變“看病難”“看病貴”的問題，其實這是個偽命題。如果根據(jù)這個思路去改，別說1-2屆政府，就是100屆政府也無法完成，因為人對生命的渴求是無限的，對舒適的生活的追求也是無限的，永無停止之日，活到100歲還想活200歲，永無盡頭。這樣，醫(yī)生、護士的數(shù)量、醫(yī)院的數(shù)量都無法趕上人均壽命的增長以及對健康舒適生活的追求。

　　所以我認為醫(yī)改的目的，應該是改變以下幾個問題：

　　首先要改變幾個混亂，調動醫(yī)務人員的積極性，花最少的錢，活得更好，死得更有尊嚴。因此，改之前要明白問題在哪里才好著手。依我看目前存在三個混亂：

　　醫(yī)學教育學制混亂

　　表現(xiàn)為5，6，7，8，9，10，11年制同時存在。這個問題主要在教育部，跟衛(wèi)計委一點關系都沒有，但其后果卻是衛(wèi)計委在買單，所有學子在買單。這個問題可以寫篇學術論文，今天就不展開了。

　　醫(yī)生評價標準混亂

　　醫(yī)師是一種專業(yè)人員（professional），與律師、會計師、工程師一樣，不是學術性的（academic），不同于大學教授或者科研院所的科學家，他們才是學術性的。但在使用、定職稱、晉升、工資等方面，卻幾乎全是靠學歷、課題、論文來衡定的，醫(yī)學技術反而不重要。套用科學家的標準來衡定醫(yī)生的好壞，結果就只有混亂。這個問題涉及到教育部及各高校、勞動人事部、衛(wèi)計委等。

　　辦醫(yī)主題混亂

　　以前是多部委辦醫(yī)，現(xiàn)在稍好，但大學附屬醫(yī)院（教育部）、地方政府、軍隊、武警還是混亂的根源，許多部隊醫(yī)院還有私人承包的醫(yī)院或科室，公安、民政、司法等部門還分別有自己主管或主辦的精神病院、康復醫(yī)院和監(jiān)獄醫(yī)院。這個問題10年前很混亂，實施屬地化管理后，已經好多了。但仍然不僅涉及到4-5個部委，而且還涉及到軍隊和武警，以及公安、司法、民政等，所以還是比較混亂的。

　　行業(yè)管理中的最大問題：一是對醫(yī)師的自由執(zhí)業(yè)權管控過死，二是對醫(yī)療行業(yè)的價格管控過死。這是醫(yī)改走進死胡同的根本原因。但這又是繞不過去的坎，什么時候解決，什么時候政府就可以解放自己。但目前政府沒有絲毫解放自己的跡象。由于政府不想解決這兩個問題，所以醫(yī)改的所有討論，最后都歸零。

　　朱镕基總理時期為醫(yī)改定下的調子是“低保障、廣覆蓋”，在改的過程中，也就是在溫家寶總理主政時期要求體現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)的公益性。方向都是對的，但忽略了兩個基本問題：

　　1、什么是公益，哪些項目是公益？比如美容顯然不是公益，不孕不育也不是公益，在西方這都是要患者自己買單的。但國家并沒有明確規(guī)定說，哪些項目是公益，需要國家包下來。

　　2、忽略了經過改革開放30年后，社會財富產生了極大的不平衡。富人很富，沒有保險都可以跑到醫(yī)療費最貴的美國去看??；窮人很窮，相當多的人付不起最基本的新農合基金。在這種基礎上，要求全民獲得均衡的醫(yī)療服務，顯然是做不到的，也是不現(xiàn)實的。

　　醫(yī)改過程中有兩個典型的思路，顯然都錯了：

　　文革思路

　　表現(xiàn)為“以前赤腳醫(yī)師”時代如何如何，以為招一批人，學幾天醫(yī)就可以做醫(yī)師（如所謂的?？飘厴I(yè)后的助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師制度）的人，這種人以外行居多，尤其是那些文化不高，缺乏獨立思考能力或者對醫(yī)療行業(yè)不懂的人居多，但危險的是有相當一批領導也有類似的思維方式，在西部尤其明顯。

　　計劃經濟學派

　　認為控制價格就可以少出錢多看病。這部分人尤其以國家發(fā)改委價格司、各級政府發(fā)改委屬下的物價局為典型，人數(shù)很少，但權力極大。這兩種思維都是醫(yī)改道路上典型的誤區(qū)，都增加了改革的成本。在學術界都有自己的代理人，但這些人沒有一個有醫(yī)學背景。

　　醫(yī)改涉及到國計民生，以為全民討論后就可以找到治國良策，其實是“懶政”。前幾輪醫(yī)改幾乎聽不到醫(yī)療行業(yè)臨床一線人員的心聲。不是我們不發(fā)聲，而是我們的聲音根本就不被重視，受到壓制。

　　把醫(yī)師當成改革的對象，結果南轅北轍?，F(xiàn)在大家都發(fā)現(xiàn)醫(yī)改錯了，但又不愿意認錯，結果搞得很狼狽，似乎下不得臺。比如，無論哪種醫(yī)療體制，無論是美國自由經濟體制下的全科醫(yī)師，還是半計劃經濟體制下的瑞士、德國的全科醫(yī)師、或者英國體制下的全科醫(yī)師，其診所都是盈虧自負，但我們反而改回到地方政府“全包“的老路上去，這就是倒退。

　　另外，一個600萬人的行業(yè)，竟然找不到一個人去當部長，豈不是咄咄怪事？難道這600萬人中沒有一個德才兼?zhèn)涞膱?zhí)政黨黨員？

　　醫(yī)學是不是科學？我的回答是：曾經不是，但是現(xiàn)在越來越是。30年前，醫(yī)學還以經驗為主，老醫(yī)師的患者多?，F(xiàn)在診斷和治療都進入到了分子階段。

　　診斷方法如PET-CT，藥物研究如藥物的分子設計（moleculardesign）等，都已經進入到了分子時代；循證醫(yī)學已成為臨床醫(yī)學的主流，這時候經驗已經不再是主流的時候，醫(yī)學就進入到了“科學”時代，醫(yī)學就不再是一門經驗或技術，而是一門科學，是“medicalscience”。

　　科學的問題應該通過科學家，至少要通過科學的決策方式來解決。全民討論式的亂哄哄的發(fā)言也好，很多外行提出的所謂的醫(yī)改方案也好，其實與文革的大字報無異。似乎順從了民意，實際上在大數(shù)據(jù)時代，不講究數(shù)據(jù)的決策，一點民意的影子都沒有。

　　以上問題是我在某民主黨派“醫(yī)改問題座談會”上的發(fā)言提綱。會上，不少人從其它角度談醫(yī)療中的問題，發(fā)現(xiàn)都是低價惹得禍。目前的有些醫(yī)療項目價格低到無法相信的程度。

　　價格過低導致的最大問題是浪費。會前我做了下功課，發(fā)現(xiàn)幾乎所有婦科患者術前都看過4-6次門診，有個老太拖了15年才來手術，平均大約看過5次門診，其實看一次就夠了。會上一社區(qū)衛(wèi)生中心主任報告了他們的數(shù)據(jù)，說去年社區(qū)居民在社區(qū)門診人均看了10次門診，還不包括在社區(qū)外的醫(yī)院的就診次數(shù)。如此醫(yī)改，把患者的就診程序越改越難，就診次數(shù)越改越多的改革，我看不改還好得多。

　　某大型醫(yī)院院長說他們醫(yī)院的婦科病人平均住院天數(shù)不足8天，本來想說做得好，我說，抱歉，你們醫(yī)院至少有40%病人不需要住院，還是80%的住院天數(shù)可以省去。為了不刺激同行，我說了下我自己的數(shù)據(jù)：平均住院天數(shù)不足5天。這個數(shù)據(jù)看起來很好，但還是很有潛力可挖的。因為按照美國的標準，我們現(xiàn)在90%的病人不需要住院。比如在美國，子宮切除術后留院觀察6小時就可以回家。但德國為了安全，規(guī)定必須住院48小時才可以回家。即使按德國的模式做，我們的醫(yī)院也多了，住院時間過長。

　　關于醫(yī)改的阻力，我說了三點：

　　最大的阻力是政府。大家聽了哄堂大笑，等我把話說完，一個也笑不出來了；

　　是流通領域已經市場化、集團化。某些利益集團為了自身利益，拼命反對；

　　是大型醫(yī)療集團，尤其是三甲醫(yī)院、三甲醫(yī)院集團和三甲醫(yī)院的專家。有些人對此也笑了，但很快就發(fā)現(xiàn)笑不出來了。（后兩個問題是我以后再談。）

　　為什么說政府是醫(yī)改的最大阻力？以2013年我國國民生產總值是568845億元為例，按照美國的醫(yī)療行業(yè)占GDP的17.5%計算，我國應支付99547.875億（虛擬數(shù)字）用于醫(yī)療行業(yè)；根據(jù)衛(wèi)計委公布的數(shù)據(jù)，2013年我國總體衛(wèi)生費用支出為31661.5億元。

　　其中，政府支出9521.4億元，占實際支出的30.1%；社會衛(wèi)生支出11413.4億元，占36.0%；個人衛(wèi)生支出10726.8億元，占33.9%（引自“2013年我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報，中華人民共和國國家衛(wèi)生與計劃生育委員會）。全部衛(wèi)生總費用占GDP百分比為5.57%。將這個數(shù)據(jù)與美國比，目前的機制國家節(jié)約了近6.8萬億元。而這些所謂節(jié)約的費用是什么？就是政府的開支，就是醫(yī)務人員應該得到的勞動所得。

　　如果按西歐國家中占比最低的12%進行比較，我國2013年應支付額大約也在68261億元（虛擬數(shù)），也就是說，國家在這個過程中節(jié)約了3.7萬億元。這樣一比較，誰敢說，國家不是醫(yī)療行業(yè)低價格的最大獲得者？除了國家，我還不知道誰獲得了更多的利益。所以，國家實際上沒有一丁點兒的動力，來改變目前的狀況。

　　國家把醫(yī)療價格做低的唯一途徑就是發(fā)改委價格司，并通過各級發(fā)改委的價格辦公室或者物價局制定價格，人為的壓低醫(yī)療行業(yè)的服務價格。很多人以為我國自14大確定市場經濟以來，已經是市場定價了。

　　其實，目前的醫(yī)療行業(yè)的定價才是計劃經濟的最大遺留物。這個價格司的使命，是目前所有醫(yī)療行業(yè)弊端叢生的根源。如果這個問題不解決，所有的醫(yī)療行業(yè)的問題，都無法得到解決。

　　李克強總理對價格在改革中的作用做了很精辟的闡述，也講述了目前的醫(yī)療行業(yè)服務價格過低，低到他都不相信的地步。這兩個問題大家自己可以在網(wǎng)上查一下。但是一旦落實到具體問題具體分析的時候，集體沉默就是所有政府官員的不二選擇。如果國家不是醫(yī)改的最大阻力，為什么不取消發(fā)改委對醫(yī)療行業(yè)的定價權呢？