新醫(yī)改7年來，改革抓手從基層機構(gòu)、公立醫(yī)院、社會辦醫(yī)，到醫(yī)保制度，進行了輪番嘗試，但看病難、看病貴的問題仍舊存在。改革苦陷深水區(qū)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的出現(xiàn)，以門外野蠻人之姿不斷挑戰(zhàn)內(nèi)在體制約束，被各界寄予厚望。然而，幾年過去，翻看互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的答卷，“模式”眾多卻成果寥寥。此情此景之下，作為一名互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療從業(yè)者，筆者不禁要問，正確的穿壩姿勢何在？醫(yī)療體制內(nèi)外力量變化如何？以及兩者互動的可能性何在？結(jié)合個人經(jīng)歷，與大家分享我對以上問題的思考。

　　體制內(nèi)外，我都曾親身經(jīng)歷。2016年以前，我以體制內(nèi)的政策制定者、執(zhí)行者的身份，參與醫(yī)改，包括參與中央與地方的醫(yī)改文件討論起草、實際管理醫(yī)療資金、醫(yī)保服務(wù)等供需雙方改革工作。2016年，我跳出體制，邁入互聯(lián)網(wǎng)創(chuàng)業(yè)大軍，參與醫(yī)改破冰嘗試。

　　體制內(nèi)外的雙重職業(yè)經(jīng)歷，使我在琢磨醫(yī)改問題時，常帶著一種雙向視角。我把當(dāng)前的醫(yī)療態(tài)勢比作一個牢固壟斷體制做成的一個大壩。水壩內(nèi)豐富的醫(yī)療資源，由于體制的束縛，無法釋放到水壩外的市場中去。水壩外則十分干旱，看病又難又貴。掌握資源的人，比如部分院長和名醫(yī)利用自身“特權(quán)”，用各種方式將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源搬出體制外，以賺取人情和灰色收入。對此，水壩的設(shè)計、管理者希望采用不同的開閘方法、實現(xiàn)有序放水，也就是醫(yī)改的工作。而其他的水壩使用者，尤以互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療為代表，還包括醫(yī)生集團、民營醫(yī)院、商業(yè)保險等，則希望直接炸開水壩，讓市場配置資源?？梢哉f，推進醫(yī)改的過程，就是這兩股體制內(nèi)外力量不斷發(fā)展、調(diào)整、交匯、互動的過程。

　　對于還在進行過程中的醫(yī)改，在此做一個小嘗試，通過對醫(yī)改編年史式的回顧，來總結(jié)兩股力量的運行軌跡，同時預(yù)測其未來的發(fā)展趨勢。

　　新醫(yī)改之前，醫(yī)療衛(wèi)生部分領(lǐng)域一度出現(xiàn)市場化過度。一些本不應(yīng)該市場化的領(lǐng)域，如公共衛(wèi)生和基層衛(wèi)生機構(gòu)，卻進行了市場化運作，最后由于其牟利能力不足，機構(gòu)運營困難，人員極大流失，基本公衛(wèi)服務(wù)難以保障，非典事件即為其惡果的突出體現(xiàn)；醫(yī)院方面，也曾于2000年左右掀起一波私有化浪潮，例如宿遷公立醫(yī)院全部賣光。此外，以1998年職工醫(yī)療保險、2003年新農(nóng)合試點、2007年居民醫(yī)療保險試點為標(biāo)志，中國醫(yī)療保險制度基本得以建立。其后，一篇于2009年發(fā)布的醫(yī)改調(diào)研報告，公開指出上一輪醫(yī)改的徹底失敗，將新一輪醫(yī)改的啟動推進輿論漩渦。體制外，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療仍處于萌芽階段。通過網(wǎng)站，如39健康網(wǎng)、搜狐健康網(wǎng)等，向公眾提供健康保健信息，是當(dāng)時互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的主要模式。直到2006年，中國第一個互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)-好大夫在線正式成立，開始為大眾提供醫(yī)院、醫(yī)生的點評信息，標(biāo)志著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療B2C(businesstocustomer)業(yè)務(wù)的真正啟動。同年，丁香園由個人論壇正式轉(zhuǎn)型為公司，為醫(yī)院、藥企提供信息服務(wù)，開啟互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的B2B(businesstobusiness)時代。

　　2009年，新醫(yī)改在爭議中上路。4月頒布的以“四梁八柱”為核心的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度構(gòu)建為核心的醫(yī)改文件（“四梁”指醫(yī)療服務(wù)體系、公共衛(wèi)生體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系；“八柱”指管理體制、運行機制、投入機制、價格形成機制、人才保障、信息系統(tǒng)、監(jiān)管體制機制、法制建設(shè)），盡管措施全面，力度不小，但關(guān)鍵細(xì)節(jié)模糊，一定程度上弱化了政策效果。體制外，衛(wèi)生部門開始關(guān)注、并管理互聯(lián)網(wǎng)保健信息的傳播，出臺相關(guān)部門規(guī)章，對互聯(lián)網(wǎng)保健服務(wù)的從業(yè)資質(zhì)進行“高門檻”審批，但落地情況一般。此外，為配合新醫(yī)改“四梁八柱”的目標(biāo)實現(xiàn)，醫(yī)療信息化投資的浪潮涌現(xiàn)，上市公司開始高調(diào)進入醫(yī)療信息化的服務(wù)市場，其中以用友和東軟為代表。

　　2010年，新醫(yī)改穩(wěn)步推進。四基一公各項任務(wù)逐漸落實（“四基”指基本醫(yī)療保障、基本藥物、基層衛(wèi)生機構(gòu)和基本公共衛(wèi)生這四項制度；“一公”指公立改革試點）。“四基”的“擴面提標(biāo)”目標(biāo)相對明確，因此落地較快。其中，在基本藥物制度推進過程中，“補供方還是補需方”的爭議又起，最終供方思路獲勝，基層機構(gòu)獲得大量供方補助。供方的試點改革則進展較慢。此外，“社會辦醫(yī)”文件于這一年首次頒發(fā)，被視為醫(yī)改市場派的首次抬頭，希望以放開市場管制，允許社會資本進入醫(yī)療行業(yè)，來撬動改革。體制外，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)開始積極開拓業(yè)務(wù)范圍。掛號網(wǎng)前身開始切入健康教育，好大夫開始提供轉(zhuǎn)診服務(wù)，丁香園開始利用藥企付費，首次實現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療模式的盈利。

　　2011年，體制內(nèi)改革有成有敗。需方改革順利交卷。隨著新農(nóng)合實現(xiàn)了全國全覆蓋，中國歷史上第一次成功構(gòu)建了一張覆蓋全民的醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)。單病種收費等新型醫(yī)保支付模式也開始探索、出現(xiàn)。供方的公立醫(yī)院改革則剛剛開局，新老問題不斷涌現(xiàn)。反觀體制外，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療則發(fā)展迅速。微博大熱刺激了很多醫(yī)生開始在微博上提供輕問診服務(wù)，春雨醫(yī)生于這一年成立。移動互聯(lián)網(wǎng)和智能手機的普及，春雨醫(yī)生、丁香園等互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)開始紛紛推出移動端軟件，并大受歡迎。

　　2012年，醫(yī)改進入常態(tài)化。一年間，政治上大事不斷，醫(yī)改領(lǐng)域動作很少。醫(yī)改決策層在等待權(quán)力交接的結(jié)束，因此并無出臺大政策，多為各種總結(jié)與規(guī)劃。實踐層面，縣級公立醫(yī)院改革全面實施，補償機制深入調(diào)整，事實上是供需皆補，取消藥品加成與增加財政補助（針對供方）、調(diào)整醫(yī)藥價格（針對需方），同步進行。需方首次推出大病保險制度，以保障大額醫(yī)療支出，減少因病致貧。體制外，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保持快速發(fā)展態(tài)勢，丁香園和春雨醫(yī)生于當(dāng)年獲得了融資，引發(fā)創(chuàng)業(yè)高潮。

　　2013年，體制內(nèi)的改革主題為機構(gòu)調(diào)整。國家衛(wèi)計委成立，國家醫(yī)改辦從國家發(fā)改委改立到國家衛(wèi)計委，此前醫(yī)改工作由分管發(fā)改委的副總理（常委級政治人物），改為一般副總理負(fù)責(zé)，標(biāo)志著醫(yī)療改革于政府議事日程中的重要性降低。體制外，北京市出臺文件，叫停社會平臺的網(wǎng)絡(luò)掛號，使得網(wǎng)絡(luò)掛號公司大受打擊。但從總體看，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)在經(jīng)過上一年的創(chuàng)業(yè)熱潮后，仍呈現(xiàn)蓬勃發(fā)展的態(tài)勢，各類互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療產(chǎn)品高達(dá)2千多種。

　　2014年，體制內(nèi)醫(yī)改進程的緩慢，大大刺激了體制外改革力量的爆發(fā)。2014年，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療領(lǐng)域迎來新一輪融資熱潮，可以說，目前大部分互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)的現(xiàn)金儲備，都是來自這一輪的融資儲備。其次，互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)BAT中的阿里集團，于這一年買殼成立阿里健康，高調(diào)入主醫(yī)療領(lǐng)域。最后，智能可穿戴設(shè)備，成為當(dāng)年互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)的熱點，運動手環(huán)、血糖儀、血壓計等產(chǎn)品井噴式出現(xiàn)。

　　2015年，此前改革見效差，多重輿論重壓之下，體制內(nèi)改革大動作不斷。

　　一，多點執(zhí)業(yè)文件出臺，被視為醫(yī)改市場派的第二次反擊。第一次反擊，希望通過社會辦醫(yī)政策，釋放醫(yī)院辦醫(yī)權(quán)，以沖擊舊有體制。但由于醫(yī)生“單位人”身份的束縛，反擊并未成功。第二次的反擊即希望通過多點執(zhí)業(yè)，釋放醫(yī)生資源，使其走向“社會人”身份的轉(zhuǎn)變。

　　二，分級診療文件出臺，表明此前“從底層醫(yī)療機構(gòu)上推到公立醫(yī)院”的醫(yī)改過程又重新繞回起點。

　　三，醫(yī)療控費文件出臺，從三個指標(biāo)——醫(yī)療費用總額，門診均次費用和住院人均費用入手，不控其總額，控增速。但由于具體操作仍缺乏共識，政策落地效果自然大打折扣。體制外，百度與莆田系的高調(diào)分手，成為當(dāng)年互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療領(lǐng)域的關(guān)鍵事件，標(biāo)志著在醫(yī)療領(lǐng)域“流量變現(xiàn)”這一商業(yè)模式的破產(chǎn)。盡管在其他電商領(lǐng)域“流量變現(xiàn)”大行其道，但其在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療領(lǐng)域卻引發(fā)巨大的道德風(fēng)險，令從業(yè)者意識到，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)只有深入切入服務(wù)，直接提供服務(wù)，才能有更好的出路。丁香園、春雨醫(yī)生開始推行線下診所，自建、合營、掛牌都有所嘗試，核心都是希望獲得線下流量入口，以驅(qū)動線上生意。商業(yè)健康保險公司也開始入局互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療領(lǐng)域，以抱團取暖、互相變現(xiàn)。

　　2016年，體制內(nèi)醫(yī)改中長期目標(biāo)確立。政府出臺《健康中國2030》，提出希望建立一個可負(fù)擔(dān)、可持續(xù)的醫(yī)療體系，以應(yīng)對未來社會的兩大挑戰(zhàn)——人口老齡化與慢病重癥化。其次，醫(yī)改短期重點的設(shè)置開始深入醫(yī)療資源的核心。政府出臺家庭醫(yī)生文件，將基層人才培養(yǎng)作為抓手，以促進分級診療目標(biāo)的實現(xiàn)。體制外，以烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院正式開業(yè)為標(biāo)志，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療開始越過城墻，直接供給醫(yī)療服務(wù)，直擊醫(yī)療行業(yè)核心。

　　基于以上編年史整理，我們可以總結(jié)出如下所示的體制內(nèi)醫(yī)改與體制外互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展路線圖。體制內(nèi)外的改革路線都似乎轉(zhuǎn)回了起點。體制內(nèi)，改革從基層逐步向上改革至公立醫(yī)院，然后又掉頭向下，回到分級診療；體制外，業(yè)務(wù)范圍從輕問診擴大至掛號、慢病管理，最后又返回關(guān)注家庭醫(yī)生。改革縱深推進困難，始終徘徊左右的根本原因在于，每一步、每一層的改革都沒有打透，實質(zhì)性問題還沒解決，就急于向上延伸，自然效果不佳。

　　要想打破循環(huán)反復(fù)，真正實現(xiàn)醫(yī)改縱深發(fā)展，關(guān)鍵還在于找準(zhǔn)兩條路線的共同結(jié)點、共同障礙，并予以解決。我認(rèn)為，體制內(nèi)外存有兩大結(jié)合點：

　　一為分級診療，無論是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，還是醫(yī)改，都需要做好分級診療，實現(xiàn)資源的合理配置，以真正解決醫(yī)改難題。

　　二是多點執(zhí)業(yè)，分級診療的基礎(chǔ)是醫(yī)生資源自由流動，只有把公立醫(yī)院的醫(yī)生資源解放出來，兩邊的這盤棋才能真正走活。

　　基于以上論述，我們展望未來，在老齡化趨勢無法避免的情況下，健康中國的目標(biāo)如何實現(xiàn)？首當(dāng)其沖的任務(wù)就是做好慢病管理，因為一旦老齡化趨勢與慢病重癥化結(jié)合，醫(yī)療費用必將高到不堪重負(fù)，國民健康賬戶破產(chǎn)，推高人力成本，掉入經(jīng)濟低增長陷阱。那么，如何做好慢病管理呢？老齡化加速前提下，勞動力結(jié)構(gòu)逐步倒掛，需要服務(wù)的人多，能夠提供的人少，因此，智能硬件的發(fā)展必不可少。同時，積極利用醫(yī)保彈性費率，讓居民健康習(xí)慣得到獎勵，不好習(xí)慣受到懲罰，也是重中之重。彈性費率的有效利用，離不開大數(shù)據(jù)的支持。而大數(shù)據(jù)加上智能硬件就是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療。

　　此外，不同于醫(yī)生集團（對應(yīng)醫(yī)生要素）、民營醫(yī)院（對應(yīng)醫(yī)院要素）、商業(yè)保險（對應(yīng)籌資方要素）的這三種體制外力量致力于推動要素的充分流動，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療關(guān)注的是要素的結(jié)合，類似與經(jīng)濟學(xué)中全要素生產(chǎn)率的提高。這一目標(biāo)的實現(xiàn)能夠使改革效果得以成倍發(fā)揮。因此，談健康中國目標(biāo)的實現(xiàn)手段，我投互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療一票。