近日，上海浦東某婦幼保健院發(fā)錯(cuò)藥事件鬧得沸沸揚(yáng)揚(yáng)，院方承認(rèn)是一起醫(yī)療過(guò)失，護(hù)士錯(cuò)將打胎藥發(fā)給力保胎孕婦，數(shù)月后孕婦流產(chǎn)。

　　發(fā)錯(cuò)藥是否是導(dǎo)致孕婦流產(chǎn)的最直接因素目前還沒(méi)有定論，但醫(yī)院發(fā)錯(cuò)藥的現(xiàn)象卻很值得關(guān)注，因?yàn)檫@不是個(gè)例，而是長(zhǎng)期存在的一個(gè)普遍問(wèn)題。

　　由此導(dǎo)致的后果也相當(dāng)嚴(yán)重，婦產(chǎn)、兒科醫(yī)院尤甚。就以把打胎藥發(fā)給保胎孕婦事件就已經(jīng)多次出現(xiàn)在媒體的報(bào)道中。

　　據(jù)《看醫(yī)界》了解，某直轄市知名三甲婦嬰保健院，曾每年因?yàn)榘l(fā)錯(cuò)藥導(dǎo)致的胎兒畸形30多起，醫(yī)院因此每年賠償幾百萬(wàn)元。沒(méi)辦法，醫(yī)院還專門為了應(yīng)對(duì)官司成立了一個(gè)律師團(tuán)隊(duì)，招聘了十幾個(gè)律師。

　　也就是說(shuō)，發(fā)錯(cuò)藥一方面對(duì)患方造成了重大傷害，另一方面當(dāng)事醫(yī)院也要承擔(dān)巨額賠償。

　　那么是什么原因?qū)е掳l(fā)錯(cuò)藥事件頻發(fā)呢？

　　據(jù)了解，藥品從藥房到患者（住院）手中一般要經(jīng)過(guò)以下幾個(gè)步驟：首先由藥房調(diào)劑人員核對(duì)醫(yī)囑信息與處方，繼而調(diào)配藥品；再由另一位調(diào)劑人員核對(duì)并確定發(fā)藥；調(diào)配前調(diào)劑員應(yīng)查看借藥登記表，并與領(lǐng)藥護(hù)士共同簽字。調(diào)配完的藥品應(yīng)放在有病房號(hào)的取藥柜內(nèi)，相鄰藥房藥品一定要分開(kāi)，以免發(fā)錯(cuò)病房。在護(hù)士發(fā)藥過(guò)程中，要嚴(yán)格遵守“三查七對(duì)”。

　　但在這個(gè)過(guò)程中任何一個(gè)環(huán)節(jié)出錯(cuò)，就有可能導(dǎo)致發(fā)錯(cuò)藥事件。有的直接在藥房階段就配錯(cuò)了藥，因此有的門診患者拿到的要就是錯(cuò)的，有的則在護(hù)士階段將藥發(fā)錯(cuò)。

　　而事實(shí)上發(fā)錯(cuò)藥并不僅僅是某個(gè)藥師或護(hù)士粗心的問(wèn)題，而是標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院管理問(wèn)題。

　　護(hù)士為什么能夠?qū)⒚追撬就l(fā)給保胎孕婦？自然是沒(méi)有進(jìn)行認(rèn)真的三查：操作前查、操作時(shí)查、操作后查；和七對(duì)：查對(duì)床號(hào)、查對(duì)姓名、查對(duì)藥名、查對(duì)劑量、查對(duì)時(shí)間、查對(duì)濃度、查對(duì)用法。

　　雖然院方稱護(hù)士為新工作不久，但管理上的疏忽將問(wèn)題推給護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足是說(shuō)不過(guò)去的。

　　據(jù)悉，浦東衛(wèi)計(jì)委就此嚴(yán)肅批評(píng)了當(dāng)事醫(yī)院，醫(yī)院對(duì)科室護(hù)士長(zhǎng)政誡勉談話，并予以獎(jiǎng)金扣罰。

　　那么發(fā)錯(cuò)藥的問(wèn)題可以通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)院管理避免嗎？事實(shí)上是可以的。

　　以上述曾經(jīng)每年因發(fā)錯(cuò)藥賠患者幾百萬(wàn)的某直轄市知名三甲婦嬰保健院為例，通過(guò)信息化系統(tǒng)等手段提升管理水平后，該醫(yī)院兩年沒(méi)有發(fā)錯(cuò)一瓶藥。