鑒于前段時(shí)間轟動(dòng)醫(yī)療界的xxx主任的會(huì)議處罰公告，xx醫(yī)院的xxx兩位主任，因在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，在該醫(yī)院的科室會(huì)議中直接受到了點(diǎn)名批評(píng)的事件。以往對(duì)醫(yī)聯(lián)體一直存在的爭(zhēng)議，終于找到了實(shí)在的依據(jù)。

　　在公開(kāi)的宣傳和報(bào)道中，大多都能看到醫(yī)聯(lián)體其雙向轉(zhuǎn)診、綠色通道、就醫(yī)更加方便等非常正能量，然而卻缺乏實(shí)際數(shù)據(jù)的一面。然而，公立醫(yī)院的擴(kuò)張一直沒(méi)有停止過(guò)。至于其是是否借助了醫(yī)聯(lián)體進(jìn)行新一輪的擴(kuò)張，是否限制了以醫(yī)師資源為核心的其它層級(jí)醫(yī)院的發(fā)展，是否抑制了以患者為中心的競(jìng)爭(zhēng)，除此之外，醫(yī)保調(diào)控的角色是否到位等等，這些問(wèn)題，仍然值得懷疑和更進(jìn)一步的探究。

　　鑒于前段時(shí)間轟動(dòng)醫(yī)療界的xxx主任的會(huì)議處罰公告，xx醫(yī)院的xxx兩位主任，因在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，在該醫(yī)院的科室會(huì)議中直接受到了點(diǎn)名批評(píng)的事件。以往對(duì)醫(yī)聯(lián)體一直存在的爭(zhēng)議，似乎終于找到了依據(jù)。

　　醫(yī)聯(lián)體，也就是區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，一個(gè)區(qū)域內(nèi)的三級(jí)醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、村醫(yī)院，有時(shí)甚至是和民營(yíng)醫(yī)院一起，組成的一個(gè)醫(yī)療聯(lián)合體。也就是說(shuō)，已經(jīng)達(dá)成醫(yī)聯(lián)體聯(lián)盟的這一個(gè)區(qū)域中，醫(yī)聯(lián)體是具有壟斷的能力和傾向的。

　　醫(yī)聯(lián)體是怎么進(jìn)行壟斷的?

　　一、區(qū)域資源壟斷

　　對(duì)上級(jí)醫(yī)院而言，推動(dòng)公立醫(yī)院改革已經(jīng)迫在眉睫。以醫(yī)生為主的醫(yī)務(wù)人員將不再是醫(yī)院的固定專屬資產(chǎn)。全面開(kāi)放醫(yī)師的流動(dòng)會(huì)是大趨勢(shì)。而同時(shí)，醫(yī)保為了限制醫(yī)生過(guò)度治療，對(duì)每家醫(yī)院都分配有一定的醫(yī)保限額。然而一些大醫(yī)院在醫(yī)保額度的限制下，仍然負(fù)荷運(yùn)行，加入醫(yī)聯(lián)體，接受向上轉(zhuǎn)診的患者，其背后肯定有些不得已而為之的苦衷。

　　對(duì)下級(jí)醫(yī)院而言，即使醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例高，但其實(shí)力不足是最大的硬傷。加入醫(yī)聯(lián)體，通過(guò)依附于大醫(yī)院來(lái)提高自身的影響力，也是無(wú)奈之舉。下級(jí)醫(yī)院尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其病源少，醫(yī)務(wù)人員稀缺的最大原因，除了其本身的硬件設(shè)施跟不上，軟件設(shè)施運(yùn)作不良好之外，體制屬性是其最大的障礙?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)，長(zhǎng)期以來(lái)被使用最多的功能是公共衛(wèi)生服務(wù)，即防疫、義診、健康普教、人員健康檔案登記收錄等等。掌握核心技術(shù)的醫(yī)務(wù)人員長(zhǎng)期駐扎基層的愿望很低。

　　在這種情況下，向上轉(zhuǎn)診有壓力，向下轉(zhuǎn)診接不住，醫(yī)聯(lián)體作為各級(jí)醫(yī)院為謀求生存可持續(xù)發(fā)展的“潤(rùn)滑劑”，便得以應(yīng)運(yùn)而生。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，骨干醫(yī)師作為廉價(jià)勞動(dòng)力，經(jīng)常被派往下級(jí)醫(yī)院進(jìn)行義診、坐診等。而患者由于醫(yī)保定點(diǎn)和報(bào)銷等問(wèn)題，可選擇性低，陷入被動(dòng)地位。

　　二、醫(yī)保壓力成助力

　　醫(yī)保基金的收支一直存在著壓力。一方面是人口的老齡化導(dǎo)致社?；鹂沙掷m(xù)性發(fā)展的功能被削弱，另一方面醫(yī)保統(tǒng)籌上存在著諸多障礙。我國(guó)醫(yī)保制度有三個(gè)組成部分，但卻一直以來(lái)都是“各自為政”，單獨(dú)運(yùn)行。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保歸社會(huì)保障部門(mén)管理，新農(nóng)合卻在衛(wèi)生系統(tǒng)的范圍內(nèi)。導(dǎo)致資金的籌集、待遇標(biāo)準(zhǔn)都存在很大差距。因此目前大多數(shù)省份，其醫(yī)保的統(tǒng)籌水平仍舊停留在市級(jí)、甚至縣級(jí)水平。

　　同時(shí)，據(jù)業(yè)內(nèi)相關(guān)人士分析指出，2017年我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)缺口將達(dá)到401億美元，到2020年時(shí)，該缺口將躍升至730億美元。因此，通過(guò)醫(yī)聯(lián)體聯(lián)盟，醫(yī)?；鸬膲毫傻玫綍簳r(shí)的轉(zhuǎn)移和釋放，這可能是新時(shí)勢(shì)下應(yīng)對(duì)分級(jí)診療大格局的一種無(wú)奈之舉。

　　綜上所述，醫(yī)聯(lián)體之所以產(chǎn)生，是有其壓力來(lái)源的。這些壓力最大的來(lái)源還在于：公立醫(yī)院的“公益性”和“營(yíng)利性”的矛盾。具體體現(xiàn)在醫(yī)院的“公益性”支撐不起醫(yī)院的發(fā)展，而“營(yíng)利性”卻是醫(yī)改最主要解決的痛點(diǎn)。然而縱觀醫(yī)改多年，并沒(méi)有實(shí)際取得好成績(jī)。反而越改越難，目前已經(jīng)進(jìn)入深水區(qū)。究其原因，溯本追源，還應(yīng)是：

　　公立醫(yī)院的“公益性”一直是個(gè)偽命題！

　　自醫(yī)改提出以來(lái)，要大力推動(dòng)公立醫(yī)院的改革，將公立醫(yī)院打造成“公益性”的“公共財(cái)產(chǎn)”，但是財(cái)政補(bǔ)貼卻沒(méi)有跟上，并且忽視醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)化需求。公立醫(yī)院面臨著“巧婦難為無(wú)米之炊”的尷尬，其壓力很大一部分都轉(zhuǎn)移到醫(yī)生身上。對(duì)于醫(yī)生而言，尤其是高級(jí)骨干醫(yī)師，體制是其最大的限制，對(duì)其謀求更高層次的發(fā)展沒(méi)有任何幫助。并且，在改革政策的推動(dòng)下，醫(yī)生和醫(yī)院之間產(chǎn)生沖突和矛盾的臨界點(diǎn)將會(huì)越來(lái)越低、越來(lái)越容易。

　　目前，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)主要分為兩個(gè)板塊，一是公共衛(wèi)生服務(wù)，二是醫(yī)療服務(wù)。而在目前的醫(yī)改中，醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)“公益性”的界限傻傻分不清。公立醫(yī)院固然負(fù)有公益性的責(zé)任，然而，醫(yī)療行為具有公益性并不等于整個(gè)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈具有公益性。公共衛(wèi)生服務(wù)是必須“公益化”。例如，傳染病、艾滋病防控、防疫、防災(zāi)等公共衛(wèi)生服務(wù)，其涉及人群眾多，傳播速度快，工作量大，需要全民動(dòng)員，這屬于社會(huì)責(zé)任，本身自帶公益性需求，因此不應(yīng)該由市場(chǎng)主動(dòng)調(diào)控，而應(yīng)該由政府用行政手段利用購(gòu)買服務(wù)等方式直接干預(yù)。

　　而醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該收費(fèi)。與打防疫針不同，醫(yī)生可以給幾百個(gè)兒童接種同一種由政府提供的免費(fèi)疫苗，而給患者看病卻是一對(duì)一，需要經(jīng)過(guò)診斷才能下藥，需要運(yùn)用到專業(yè)技能和過(guò)往所累積到的經(jīng)驗(yàn)，才能夠?qū)嵤┑摹Ｍ瑫r(shí)患者去看病往往是私人行為，對(duì)于醫(yī)師的選擇也帶有強(qiáng)烈的個(gè)人主觀愿望，因此這更屬于個(gè)性化的服務(wù)，這應(yīng)該獲得準(zhǔn)入市場(chǎng)的通行證。

　　同時(shí)，對(duì)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格來(lái)說(shuō)，其獲得不同于律師和駕照，只要考試通過(guò)就能獲得。我國(guó)的醫(yī)生要取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)，是先有執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，如無(wú)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，便無(wú)法取得醫(yī)師資格。這種制度就已經(jīng)死死地將醫(yī)師，甚至其他的醫(yī)務(wù)人員都與醫(yī)院捆綁在一起了。為了更牢固地加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師的控制權(quán)，也衍生了“編制”這個(gè)怪胎。這都導(dǎo)致了醫(yī)務(wù)人員在現(xiàn)下的醫(yī)療狀況中一方面敢怒不敢言，另一方面受限于制度，也失去了提升自己和走出去的動(dòng)力。

　　因此，全面放開(kāi)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策，禁止采用編制、職稱等將醫(yī)師禁錮在同一家醫(yī)院的手段，重新制定醫(yī)師的行醫(yī)資格，解除醫(yī)師準(zhǔn)入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的掣肘，對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展將能注入更多的動(dòng)力，對(duì)于已經(jīng)陷入深水區(qū)的醫(yī)療改革也將能獲得更多的活力和源泉。