“十二五”應(yīng)當(dāng)是改革開(kāi)放以來(lái)我國(guó)城鄉(xiāng)居民在醫(yī)保制度中普遍受惠且受惠最多的時(shí)期。然而，“十二五”期間在涉及醫(yī)保制度內(nèi)涵發(fā)展的體制、機(jī)制等方面的改革進(jìn)展差強(qiáng)人意，諸多深層次矛盾依然存在，應(yīng)該實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)還沒(méi)有實(shí)現(xiàn)。這主要表現(xiàn)在如下幾個(gè)方面：

　　第一，體制短板。醫(yī)療保險(xiǎn)改革以來(lái)的實(shí)踐證明，管理體制是否理順直接決定著醫(yī)保制度的合理設(shè)計(jì)、有效實(shí)施。盡管區(qū)域性的醫(yī)保管理體制經(jīng)過(guò)前幾年的持續(xù)推進(jìn)，基本實(shí)現(xiàn)了市(地)級(jí)統(tǒng)籌，京津滬渝和寧夏實(shí)現(xiàn)了省級(jí)統(tǒng)籌，以市級(jí)為主的統(tǒng)籌層次基本適應(yīng)了現(xiàn)有經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，但城鄉(xiāng)分割的醫(yī)保管理體制迄今仍然是影響甚至阻礙醫(yī)保制度走向成熟、定型的攔路虎。城鄉(xiāng)醫(yī)保管理體制的改革目標(biāo)是黨的十八大、十八屆三中全會(huì)《決定》提出的“整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和新農(nóng)合”，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化發(fā)展。但是，這個(gè)目標(biāo)沒(méi)能實(shí)現(xiàn)。從十八大至今，僅有山東、上海進(jìn)行了制度整合，加上十八大之前先行整合的省份，實(shí)施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的共有9個(gè)省級(jí)地區(qū)，其余22個(gè)省級(jí)地區(qū)依然處在制度分割、管理分離、資源分散狀態(tài)，導(dǎo)致科學(xué)性、公平性和資源效率“三受損”。從科學(xué)性看，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的概念并不科學(xué)，因?yàn)樗静皇怯?jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代合作醫(yī)療的翻版或升級(jí)，而是完全重構(gòu)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。同時(shí)，在當(dāng)今世界，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度也沒(méi)有按農(nóng)村和城鎮(zhèn)來(lái)劃分的，我國(guó)這么做，只是簡(jiǎn)單地延續(xù)了傳統(tǒng)戶(hù)籍制度下的傳統(tǒng)叫法，它不符合這一制度的客觀規(guī)律。從籌資方式看，新型農(nóng)村合作醫(yī)療不再是農(nóng)民之間的互助共濟(jì)，而是政府補(bǔ)助占了大頭，再稱(chēng)“合作醫(yī)療”不符合實(shí)際;從其權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)的原則、互助共濟(jì)的功能看，它符合社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的特征;從統(tǒng)籌層次與范圍來(lái)看，它早已超越了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代局限于鄉(xiāng)村的做法，而是完全走向了真正意義上的社會(huì)化。因此，新型農(nóng)村合作醫(yī)療與職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保一樣，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，如果再延續(xù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的叫法，無(wú)論是基于學(xué)理還是基于法理，從概念到內(nèi)涵都說(shuō)不通。從公平性看，醫(yī)保制度的城鄉(xiāng)分割只會(huì)導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民保障水平、公共服務(wù)水平差距拉大，因?yàn)橹贫鹊慕y(tǒng)一性是公平性的前提與基石。抓住城鄉(xiāng)居民兩項(xiàng)醫(yī)保實(shí)現(xiàn)全覆蓋的契機(jī)推進(jìn)整合，無(wú)疑是增進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保公平性特別是增強(qiáng)農(nóng)民公平獲得感的必由之路。為此，我在“十一五”末曾提出：“從‘十二五’開(kāi)始，應(yīng)該從普惠的目標(biāo)轉(zhuǎn)向公平的普惠，這個(gè)公平就落腳在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌上。只有通過(guò)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的制度安排，才能逐步體現(xiàn)制度的公平性，并且在現(xiàn)在普惠的基礎(chǔ)上，使制度建設(shè)產(chǎn)生質(zhì)的飛躍。”(見(jiàn)《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》2010年第12期《統(tǒng)籌城鄉(xiāng)社會(huì)保障體系發(fā)展戰(zhàn)略》)。令人遺憾的是這個(gè)愿望未能實(shí)現(xiàn)。從資源效率看，新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保兩套機(jī)制、兩套信息系統(tǒng)，不僅導(dǎo)致嚴(yán)重浪費(fèi)，而且對(duì)制度實(shí)踐產(chǎn)生了扭曲效應(yīng)。例如，在9個(gè)省份實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的情況下，重復(fù)參保、政府重復(fù)補(bǔ)助的人數(shù)有所減少，但估計(jì)全國(guó)仍有7000萬(wàn)人左右重復(fù)參保，按2015年人均補(bǔ)助380元計(jì)算，政府重復(fù)補(bǔ)助一年就高達(dá)266億元。再如信息系統(tǒng)建設(shè)，一個(gè)地區(qū)級(jí)城市的投入高達(dá)6000萬(wàn)元甚至更多，各地區(qū)因管理分割而重復(fù)建設(shè)，既造成了巨大浪費(fèi)，亦為以后制度整合、信息系統(tǒng)整合埋下了隱患。不僅如此，由于缺乏統(tǒng)一監(jiān)管，醫(yī)患合謀損害醫(yī)保基金的現(xiàn)象層出不窮。《人民日?qǐng)?bào)》就曾在2015年8月17日披露，在貴州部分地區(qū)，從縣醫(yī)院到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室再到私立醫(yī)院均查出存在套騙新農(nóng)合資金的行為，甚至醫(yī)患合謀騙保，出現(xiàn)了塌方式集體淪陷。如六盤(pán)水市，抽查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)135家，發(fā)現(xiàn)存在涉嫌套取新農(nóng)合基金及基金管理不規(guī)范的有107家，高達(dá)76.30%;安順市抽查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)41家，均不同程度存在套取新農(nóng)合資金的行為，問(wèn)題查出率達(dá)100%。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，監(jiān)管缺位是導(dǎo)致新農(nóng)合資金頻遭蠶食的重要原因，而管理體制不統(tǒng)一又是造成監(jiān)管不到位的重要原因。綜合考量，體制分割及其導(dǎo)致的制度分割、資源分割、信息分割等事實(shí)上已經(jīng)成為全民醫(yī)保向公平、效率、可持續(xù)發(fā)展邁進(jìn)的最大短板，也是“十二五”期間醫(yī)保改革的最大遺憾。第二，機(jī)制短板。突出問(wèn)題有三：一是籌資機(jī)制不穩(wěn)定、不規(guī)范。規(guī)范性缺失，隨意性泛濫，財(cái)政應(yīng)撥不撥、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)征不征、參保單位應(yīng)繳未繳的現(xiàn)象相當(dāng)嚴(yán)重。據(jù)審計(jì)署2012年審計(jì)結(jié)果顯示：13個(gè)省本級(jí)、144個(gè)市本級(jí)和1099個(gè)縣565.31億元財(cái)政補(bǔ)助資金未及時(shí)足額撥付到位;5個(gè)省本級(jí)、21個(gè)市本級(jí)和102個(gè)縣征收機(jī)構(gòu)應(yīng)征未征社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)32.55億元;6個(gè)省本級(jí)、24個(gè)市本級(jí)和70個(gè)縣征收機(jī)構(gòu)擅自減免社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)27.07億元;31個(gè)省本級(jí)、274個(gè)市本級(jí)和1214個(gè)縣的參保單位和個(gè)人通過(guò)少報(bào)繳費(fèi)基數(shù)等方式少繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)98.70億元;4個(gè)省本級(jí)、19個(gè)市本級(jí)和82個(gè)縣隱瞞欠費(fèi)79.14億元;3個(gè)省本級(jí)、2個(gè)市本級(jí)和5個(gè)縣擅自核銷(xiāo)欠費(fèi)6183萬(wàn)元;12個(gè)省本級(jí)、84個(gè)市本級(jí)和436個(gè)縣欠繳保費(fèi)370.76億元;1個(gè)省本級(jí)、12個(gè)市本級(jí)和48個(gè)縣未按規(guī)定辦理補(bǔ)繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)10.12億元;2個(gè)省本級(jí)、21個(gè)市本級(jí)和246個(gè)縣未及時(shí)發(fā)放社會(huì)保障待遇或報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用13.34億元;所有這些均涉及到醫(yī)保。此外，有的部門(mén)、地方還將基本醫(yī)?；鹩糜诮⒋蟛”ｋU(xiǎn)、購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)或建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)，這種做法顯然并不符合《社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)范。二是權(quán)利義務(wù)不對(duì)等，制度之間不協(xié)調(diào)。以2014年為例，非私營(yíng)單位職工年人均收入56339元，私營(yíng)單位年人均收入36390元，兩者年平均收入為46364元，按2%繳納醫(yī)保費(fèi)，2015年職工個(gè)人應(yīng)繳納927元;居民醫(yī)保2015年財(cái)政人均補(bǔ)助380元，大多數(shù)地方按財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的30%征收個(gè)人醫(yī)保費(fèi)，全年個(gè)人應(yīng)繳費(fèi)114元，僅相當(dāng)于職工個(gè)人年繳費(fèi)額的12%。但實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)后，居民享受的待遇與職工相差無(wú)幾。2014年職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例平均為80%，而居民同比為75%，最高支付限額有的地方居民醫(yī)保高于職工醫(yī)保(寧夏職工基本醫(yī)保為5萬(wàn)元，居民基本醫(yī)保最低檔6萬(wàn)元)。這對(duì)職工醫(yī)保形成沖擊，山東、江蘇等地已參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員紛紛中斷職工醫(yī)保，轉(zhuǎn)而參加居民醫(yī)保，導(dǎo)致參保機(jī)制不穩(wěn)定。造成這種現(xiàn)象的原因是職工醫(yī)保中退休人員不繳費(fèi)，加之個(gè)人賬戶(hù)基金的無(wú)法調(diào)劑，致使職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度出現(xiàn)危機(jī)。這種權(quán)利義務(wù)不對(duì)等、制度之間不協(xié)調(diào)，直接影響到了醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。三是重特大疾病保障機(jī)制缺失。全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)是我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本方針，但因補(bǔ)充層次特別是商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展滯后，基本醫(yī)保的功能被不恰當(dāng)?shù)胤糯螅瑒潛芑踞t(yī)?；鹳?gòu)買(mǎi)商保機(jī)構(gòu)的大病保險(xiǎn)服務(wù)，實(shí)際上讓商業(yè)保險(xiǎn)分割了醫(yī)保制度的一部分基金(因保險(xiǎn)公司要計(jì)提管理費(fèi)或賺取微利)。從目前的實(shí)踐來(lái)看，大病保險(xiǎn)不是一個(gè)單獨(dú)的補(bǔ)充保障層次，只是現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的“第二次報(bào)銷(xiāo)”，它既未壯大整個(gè)醫(yī)保基金，亦未真正引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制，從而在實(shí)踐中受到了質(zhì)疑。只有深圳市由政府和個(gè)人共同籌資建立的地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、青島市由財(cái)政出資實(shí)施的特藥特材醫(yī)療救助、杭州市由政府和職工個(gè)人共同籌資并由財(cái)政兜底實(shí)施的重大疾病保障、成都市由個(gè)人繳費(fèi)包括職工和城鄉(xiāng)居民的大額醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)等，這些地方的特點(diǎn)是在參保方式上實(shí)行自愿原則，在籌資上強(qiáng)調(diào)個(gè)人承擔(dān)義務(wù)，在待遇享受上實(shí)行個(gè)人申報(bào)、專(zhuān)家評(píng)審，主攻災(zāi)難性醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，較好地滿(mǎn)足了百姓的訴求和期待，后顧之憂(yōu)基本消除，安全預(yù)期普遍增強(qiáng)。反觀大病保險(xiǎn)，其放棄權(quán)利義務(wù)對(duì)等原則的籌資機(jī)制、不分貧富和費(fèi)用高低的粗放式補(bǔ)償方式、一刀切的“被參保”方式，再加上某些地方因手工操作而不能即時(shí)結(jié)算所導(dǎo)致的半月至數(shù)月的漫長(zhǎng)報(bào)銷(xiāo)周期等，讓人們難有安全預(yù)期。因此，從全國(guó)范圍來(lái)看，我國(guó)重特大疾病醫(yī)療保障機(jī)制仍然處于缺失狀態(tài)，目前依靠商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)承辦全國(guó)人民的大病保險(xiǎn)亦非真正出路。四是相關(guān)配套機(jī)制不配套。如“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”機(jī)制、醫(yī)藥市場(chǎng)定價(jià)機(jī)制、醫(yī)保談判團(tuán)購(gòu)機(jī)制和醫(yī)保支付制度改革等一直未能夠跟上，有的極不協(xié)調(diào)，有的尚未破題，建機(jī)制的任務(wù)更艱巨。

　　第三，法制短板?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》的頒布與實(shí)施，為建立健全社會(huì)保險(xiǎn)法律、法規(guī)體系奠定了基本法律基礎(chǔ)，存在的短板在于缺乏細(xì)化的規(guī)定：一是與醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的配套法規(guī)和實(shí)施細(xì)則沒(méi)有及時(shí)跟進(jìn)，導(dǎo)致醫(yī)保領(lǐng)域的改革實(shí)踐執(zhí)行無(wú)據(jù);二是這部法律中的部分條款執(zhí)行成本高，且參保風(fēng)險(xiǎn)、基金風(fēng)險(xiǎn)、行政風(fēng)險(xiǎn)較大，又缺乏規(guī)避和化解這些風(fēng)險(xiǎn)的具體政策，導(dǎo)致地方不敢積極推行，如醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)基金先行支付后，其追償基本上耗時(shí)耗力無(wú)效果;三是缺乏從上至下的執(zhí)法監(jiān)督檢查體系，導(dǎo)致執(zhí)行不到位。還有的條款在實(shí)施中發(fā)現(xiàn)缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性，為法律的實(shí)施帶來(lái)了困難?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》已經(jīng)頒布了五年，迄今尚未出臺(tái)醫(yī)療保險(xiǎn)方面的法規(guī)，導(dǎo)致法律規(guī)定的醫(yī)保原則無(wú)法全面得到貫徹落實(shí)。這種情況一方面與立法時(shí)的粗放有關(guān)，另一方面也與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的深化和制度的成熟度相關(guān)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)處在分割狀態(tài)就是制定專(zhuān)門(mén)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)的攔路虎。因此，法律與改革實(shí)踐是一個(gè)相互促進(jìn)、相互制約的關(guān)系，形成健全的法律體系，離不開(kāi)深化改革，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)而言，就是要加快推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保整合，把管理體制定下來(lái)，為完善醫(yī)療保險(xiǎn)的法律法規(guī)創(chuàng)造條件。

　　詳見(jiàn)《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》15年第12期9頁(yè)如果您想訂閱本刊、查閱最新發(fā)刊信息及精編內(nèi)容，或向我社投稿、與我們?nèi)〉寐?lián)系等，請(qǐng)?jiān)谖⑿殴娞?hào)界面使用底部菜單功能。

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