日前，江蘇省人力資源和社會(huì)保障廳、江蘇省財(cái)政廳、江蘇省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、江蘇省物價(jià)局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于深化城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》蘇人社發(fā)[2015]230號(hào)，對(duì)醫(yī)保支付方式改革相關(guān)細(xì)節(jié)進(jìn)行明確。

　　文件要求2015年三季度，南京、蘇州、鎮(zhèn)江、新沂、啟東和建湖6個(gè)深化醫(yī)改先行試點(diǎn)地區(qū)要按照本意見(jiàn)要求，率先出臺(tái)當(dāng)?shù)厣罨t(yī)保支付方式改革的政策文件，在2016年1月起所轄各縣（市、區(qū)）全面實(shí)施總額控制，有序推動(dòng)按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等付費(fèi)方式改革。

　　相關(guān)要點(diǎn)列次如下：

　　一、城鎮(zhèn)醫(yī)保支付方式改革的目標(biāo)任務(wù)和基本原則

　　全省各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)結(jié)合基金收支預(yù)算管理，全面開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制，到2015年底，覆蓋區(qū)域內(nèi)50%以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并逐步擴(kuò)大到所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。積極推進(jìn)門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)，總結(jié)推廣病種分值付費(fèi)，大力推行住院、門診大病按病種付費(fèi)，有條件的地區(qū)，按病種付費(fèi)的病種力爭(zhēng)達(dá)到100個(gè)。

　　基本原則是：

　?。ㄒ唬┛茖W(xué)合理。

　　（二）總額控制。

　?。ㄈ┘?lì)約束。建立結(jié)余轉(zhuǎn)用、超支分擔(dān)的激勵(lì)約束機(jī)制。

　?。ㄋ模┱勁袇f(xié)商。通過(guò)談判合理確定總額控制指標(biāo)、病種支付標(biāo)準(zhǔn)以及按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等關(guān)鍵指標(biāo)。

　?。ㄎ澹?qiáng)化管理。全面推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)控。

　　二、深入開(kāi)展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)復(fù)合式支付方式改革

　　（一）穩(wěn)妥實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付總額控制

　　1、合理確定統(tǒng)籌地區(qū)總額控制指標(biāo)。統(tǒng)籌地區(qū)要綜合考慮三年以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍住院費(fèi)用結(jié)算情況，結(jié)合年度基金收支預(yù)算安排，在按當(dāng)年統(tǒng)籌基金籌集總額的5%提取風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金和當(dāng)年統(tǒng)籌基金總額（不含參保單位和個(gè)人一次性預(yù)繳保費(fèi)當(dāng)年分?jǐn)傄酝獠糠趾蛡€(gè)人賬戶劃撥費(fèi)用）的10%左右預(yù)留考核調(diào)劑金的基礎(chǔ)上，扣除異地就醫(yī)、大病保險(xiǎn)、門診統(tǒng)籌等費(fèi)用，綜合考慮各類支出風(fēng)險(xiǎn)因素，合理確定住院醫(yī)療費(fèi)用年度總控指標(biāo)。

　　在開(kāi)展總控的同時(shí)，要維護(hù)參保人員基本權(quán)益，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將參保人員住院期間自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用控制在住院總費(fèi)用的8%以內(nèi)，不增加參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。

　　2、細(xì)化分解總額控制指標(biāo)。

　　各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總控指標(biāo)由基數(shù)和調(diào)整系數(shù)計(jì)算生成。也可將高額醫(yī)療費(fèi)用單列在總額控制指標(biāo)之外。

　　首次實(shí)行總額控制的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)三年以上的醫(yī)療費(fèi)用水平為基數(shù)，也可參照同級(jí)同類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均醫(yī)療費(fèi)用水平確定。各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)于每個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度結(jié)束后1-2個(gè)月內(nèi)通過(guò)談判協(xié)商將總額控制指標(biāo)細(xì)化落實(shí)到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（實(shí)行病種分值結(jié)算的地區(qū)除外）。并按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)不同類別與級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差別支付政策，注重向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜。

　　3、建立激勵(lì)約束機(jī)制。

　　對(duì)低于年度預(yù)算總額并完成規(guī)定服務(wù)量和指標(biāo)要求的，結(jié)余部分可由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)轉(zhuǎn)留用，用于抵沖下年度超總額控制指標(biāo)費(fèi)用；對(duì)超出年度預(yù)算總額的合理醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保基金和醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同承擔(dān)，具體分擔(dān)比例和范圍由各地在定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議中予以明確，所需醫(yī)?；饛目己苏{(diào)劑金中予以解決。

　?。ǘ┓e極開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)

　　1、加快推進(jìn)按病種付費(fèi)。

　　2、合理確定病種結(jié)算指標(biāo)。

　　3、切實(shí)保障參保人員待遇水平。參?；颊邎?bào)銷醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行即時(shí)結(jié)算，職工醫(yī)保和居民醫(yī)?；颊邔?shí)際報(bào)銷額不低于病種醫(yī)保結(jié)算價(jià)的80%和70%，患者只需交納個(gè)人支付部分，其余費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得收取額外藥品、檢查、治療和醫(yī)用材料等醫(yī)療費(fèi)用。

　　4、積極推廣總額控制下的病種分值結(jié)算。有條件的地區(qū)要將總額控制與病種分值付費(fèi)相結(jié)合。病種分值付費(fèi)是指統(tǒng)籌地區(qū)在確定本地區(qū)醫(yī)?；鹉甓瓤傤~控制指標(biāo)的同時(shí)，將每一住院病種確定相應(yīng)的分值，根據(jù)每月出院病種構(gòu)成情況及每一病種出院人次計(jì)算出總分值。年底清算時(shí)，以地區(qū)總額控制指標(biāo)除以地區(qū)實(shí)際發(fā)生的病種服務(wù)總分值得到每個(gè)分值的實(shí)際價(jià)值，并按照各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的分值向醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)。

　　開(kāi)展病種分值付費(fèi)的，不需要將總控指標(biāo)分解到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)。中醫(yī)院與同級(jí)西醫(yī)綜合醫(yī)院實(shí)行同一病種分值折算系數(shù)，合理確定同一病種不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值折算系數(shù)，對(duì)特殊病例實(shí)行分值單議，確保分值確定和年終決算信息公開(kāi)、流程透明。

　　（三）著力推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)

　　依托基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展門診統(tǒng)籌，門診統(tǒng)籌實(shí)施按人頭付費(fèi)。健全居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌，當(dāng)期用于門診統(tǒng)籌的資金約占當(dāng)年居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金20%，門診統(tǒng)籌資金分配按照人頭、按月下達(dá)到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　到2017年，80%左右的參保人員每年選擇一家社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，簽約定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人頭付費(fèi)總額與人頭數(shù)和人頭包干費(fèi)相關(guān)。

　?。ㄋ模┤嬉?guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)按項(xiàng)目付費(fèi)

　　按項(xiàng)目付費(fèi)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)的重要基礎(chǔ)。各地要嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”，合理確定支付比例。對(duì)輔助治療作用的藥品，可適當(dāng)加大個(gè)人支付比例，拉開(kāi)與其他藥品的支付比例檔次；適當(dāng)提高中醫(yī)藥服務(wù)報(bào)銷比例。

　　省各有關(guān)部門要加強(qiáng)合作，建立多部門藥品、醫(yī)療服務(wù)和耗材等相關(guān)信息交流共享機(jī)制、采集機(jī)制和評(píng)估機(jī)制，根據(jù)有關(guān)信息變化情況，及時(shí)維護(hù)和完善醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄庫(kù)”。按國(guó)家要求，探索建立藥品、耗材等支付標(biāo)準(zhǔn)的形成機(jī)制。

　　積極協(xié)同推進(jìn)分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診制度機(jī)制建立，實(shí)行差別化的醫(yī)保支付政策，對(duì)沒(méi)有按照轉(zhuǎn)診程序就醫(yī)的，降低醫(yī)保支付比例；對(duì)嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診程序的，其住院起付線實(shí)行累積計(jì)算，由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，其在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取的起付線累加到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線中，由上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)、治療的，免收基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線。

　　三、建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)商談判機(jī)制

　　四、強(qiáng)化醫(yī)保基金預(yù)算與執(zhí)行管理

　　各地要嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算安排，對(duì)執(zhí)行過(guò)程中，因重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用高導(dǎo)致預(yù)算難以執(zhí)行的，可以采取特例單議，適時(shí)調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度預(yù)算指標(biāo)，減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算執(zhí)行偏差。

　　五、嚴(yán)格醫(yī)療服務(wù)的績(jī)效考評(píng)與監(jiān)管

　　以信息化建設(shè)為基礎(chǔ)，以業(yè)務(wù)需求為導(dǎo)向，加快智能監(jiān)控體系建設(shè)，合理確定監(jiān)控規(guī)則和閾值，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管，及時(shí)查處違規(guī)行為，不斷提高監(jiān)控質(zhì)量和效率。

　　六、提高結(jié)算與使用效率

　　統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將總額控制指標(biāo)與具體付費(fèi)方式和標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合，將總控指標(biāo)按月分解，并設(shè)立周轉(zhuǎn)金。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要優(yōu)化經(jīng)辦流程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保資金按月結(jié)算、年終清算。

　　七、加強(qiáng)改革組織領(lǐng)導(dǎo)

　?。ㄒ唬┘訌?qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。

　?。ǘ┞鋵?shí)部門責(zé)任。

　?。ㄈ┟鞔_時(shí)間要求。2015年三季度，南京、蘇州、鎮(zhèn)江、新沂、啟東和建湖6個(gè)深化醫(yī)改先行試點(diǎn)地區(qū)要按照本意見(jiàn)要求，率先出臺(tái)當(dāng)?shù)厣罨t(yī)保支付方式改革的政策文件；其他10個(gè)省轄市要抓緊研究制定深化支付方式改革政策措施。在2016年1月起所轄各縣（市、區(qū)）全面實(shí)施總額控制，有序推動(dòng)按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等付費(fèi)方式改革。

　?。ㄋ模╅_(kāi)展交流評(píng)估。

　?。ㄎ澹?zhǔn)確引導(dǎo)輿論。