在此前十余年的醫(yī)改中，從政府到民間，高度共識的一點是，中國醫(yī)改最成功之處在于短短數(shù)年間建立了覆蓋十三億人、以社會醫(yī)療保險體制為核心的全民醫(yī)療保障體制。對于廣大的八億多農(nóng)民而言，新型農(nóng)村合作醫(yī)療顯著提高了其醫(yī)療保障水平，減輕了城鄉(xiāng)就醫(yī)的不平等；對于城鎮(zhèn)職工而言，社會醫(yī)保取代了過去的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療，將就醫(yī)選擇權(quán)從單位手中交給了個人，極大地擴(kuò)展了個人就醫(yī)的自主選擇度，驅(qū)使醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)生積極提高醫(yī)術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，這順應(yīng)了市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展要求，也是利國利民的改革成果。

　　不過，如此巨大的成功并未讓全社會滿意，即便每年仍在大幅提高對醫(yī)保基金的財政補(bǔ)貼，社會對醫(yī)改成效的懷疑始終不絕于耳。對患者來說，支付能力是顯著提高了，卻沒有找到更多更好的醫(yī)生提供更為優(yōu)質(zhì)便捷的服務(wù)，看病難問題并未得到緩解，看病貴問題有所緩解但進(jìn)展有限。對醫(yī)生來說，工作負(fù)荷越來越大，而公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人事薪酬制度卻依然是僵化的公立主導(dǎo)體制下的行政化論資排輩的平均主義大鍋飯制度，整個醫(yī)療行業(yè)遠(yuǎn)沒有建立適合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特征的“優(yōu)勝劣汰、多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”的人事薪酬制度，醫(yī)務(wù)人員不能堂堂正正地獲得體現(xiàn)自身人力資本價值和工作績效的陽光化收入，暗箱操作的紅包回扣泛濫，醫(yī)患沖突愈演愈烈。

　　上述沖突和不滿，究其根源，在于供方和需方的改革未能同步。在需方已經(jīng)基本建立了適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)體制的社會醫(yī)療保險制度的同時，整個醫(yī)療服務(wù)供方卻依然僵化在公立主導(dǎo)體制下的行政化等級體制。90%的醫(yī)療服務(wù)市場仍然由公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然是計劃經(jīng)濟(jì)體制下管辦不分的行政化機(jī)構(gòu)，遠(yuǎn)沒有成為和市場經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的擁有用人自主權(quán)和分配自主權(quán)的市場化服務(wù)主體；80%的醫(yī)生依然是擁有國有事業(yè)編制身份的“國家干部”，而非符合醫(yī)療行業(yè)職業(yè)特征的自由執(zhí)業(yè)者?；颊呤聦嵣弦参茨塬@得符合市場經(jīng)濟(jì)體制內(nèi)在要求的自主選擇權(quán)。

　　簡言之，需方體制已經(jīng)基本走向市場化，而供方體制未能走向市場化，是迄今為止醫(yī)改成效大打折扣的根本原因。

　　行政等級分明的公立主導(dǎo)體制，必然決定了絕大多數(shù)優(yōu)秀醫(yī)生選擇留在公立三甲醫(yī)院，非公立醫(yī)院以及私營診所的發(fā)展困難重重。沒有走向市場化，沒有取消公立主導(dǎo)，沒有取消行政等級制，沒有取消國有事業(yè)編制體制，公立醫(yī)院依然是行政化附庸。

　　于外部，醫(yī)生難以流動、市場準(zhǔn)入受到行政不當(dāng)管制，使得非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展步履維艱，無法形成以非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體、競爭充分的醫(yī)療服務(wù)供給格局，也就無法對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成改革的倒逼壓力；

　　于內(nèi)部，堅持傳統(tǒng)事業(yè)單位體制的公立醫(yī)院，實質(zhì)是官辦醫(yī)院加國有醫(yī)生的行政化體制，而非真正意義上的“為人民服務(wù)”體制。它們既沒有建立適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)體制要求的法人治理結(jié)構(gòu)，也沒有公開透明的外部監(jiān)管，“全民所有”的公立醫(yī)院，普通民眾無從有效參與治理，也無從平等享受其服務(wù)。

　　凡此種種，憑借行政化的公立醫(yī)院，想要提供優(yōu)質(zhì)、價廉、便捷、有“公益性”的醫(yī)療服務(wù)，最終卻是目標(biāo)與結(jié)果的背離，這甚至讓改革顯得有些分裂。

　　一方面，國家逐年加大財政投入，希望緩解“看病難、看病貴”問題；另一方面，獨自膨脹的公立醫(yī)院又使得看病更難、看病更貴。規(guī)模越來越大的三級醫(yī)院，利用行政壟斷地位，以及國有事業(yè)編制制度對醫(yī)生的束縛和壟斷，憑借城鄉(xiāng)居民收入提高和全民醫(yī)保帶來的醫(yī)療需求增加，開始大規(guī)模的擴(kuò)張，形成了愈演愈烈、后果越來越嚴(yán)重的三大虹吸效應(yīng)：憑借迄今未改的行政等級制，三甲醫(yī)院壟斷了越來越多的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，從而本可在基層社區(qū)解決就醫(yī)的患者，被越來越多地虹吸到三甲醫(yī)院；由于在迄今未改的行政等級制下，在三甲醫(yī)院可以獲得更高的收入、更高的社會地位和更多的提升機(jī)會，從而本應(yīng)在社區(qū)提供全科服務(wù)以及轉(zhuǎn)診建議的優(yōu)秀醫(yī)生，以及本該在二級醫(yī)院提供常見病住院服務(wù)和康復(fù)治療的醫(yī)生，被越來越多地虹吸到三級醫(yī)院；自然而然的結(jié)果是，本應(yīng)用于看小病、防大病、慢病管理的醫(yī)保資金，越來越多地被虹吸到三甲醫(yī)院。三甲醫(yī)院日益呈現(xiàn)出上下通吃的格局。三甲醫(yī)院膨脹的速度越快，整個國家的醫(yī)療費用上漲得越快、醫(yī)保資金越不敷使用。

　　三甲醫(yī)院的這種大規(guī)模擴(kuò)張，除了進(jìn)一步加劇“看病難、看病貴”之外，除了使得分級診療體制變得越來越不可能之外，也使得“健康中國”目標(biāo)漸行漸遠(yuǎn)?？啃姓侄味糁迫揍t(yī)院擴(kuò)張趨勢，最多是揚湯止沸。釜底抽薪的做法是開閘泄洪，放開醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，引導(dǎo)優(yōu)秀醫(yī)生分流到社區(qū)，分流到民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，利用社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競爭和分流能力，形成充分競爭、分級診療的醫(yī)療服務(wù)供給格局。

　　同樣是改革，為何在需方和供方各自的改革中，決策者顯現(xiàn)出截然不同的思路，個中原因值得深思，而非簡單歸之于“市場派”和“政府派”之間的拉扯。

　　社會醫(yī)療保險體制的建立，緣起于同時代大步推進(jìn)的國有企業(yè)改革，既順應(yīng)當(dāng)時社會經(jīng)濟(jì)體制市場化改革的方向，也是政府在財政不堪重負(fù)下“甩包袱”的選擇。

　　新農(nóng)合和城居保的建立，以及隨后逐年加大的財政補(bǔ)貼，與這個時期中國經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展、財政收入大幅提高相關(guān)，也與政府改善民生、緩解社會矛盾的需要相關(guān)。

　　而醫(yī)療服務(wù)供給體系改革之難，除相關(guān)行政主管部門不愿放權(quán)之外，也與盡管沒有深入理論依據(jù)和現(xiàn)實經(jīng)驗支撐、但根深蒂固的對市場和非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)深深的不信任感有關(guān)。一個健康、開放、良性運轉(zhuǎn)的醫(yī)療服務(wù)市場，對其外部的監(jiān)督監(jiān)管體制、對行業(yè)組織的發(fā)展水平、對政府部門簡政放權(quán)、甚至對獨立于行政部門運行的司法體系，都提出了很高的要求，而滿足這些外部條件，事實上對整體的社會管理體制和國家治理能力提出了很高的改革要求，使得決策者顧慮重重。

　　說到底，在發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用、厘清政府和市場關(guān)系方面，小平同志“思想再開放一點、膽子再大一點、步子再快一點”的教誨依然是今天改革的關(guān)鍵指導(dǎo)原則。