關(guān)于醫(yī)療保險改革和創(chuàng)新，以及它與社會治理的關(guān)系，在座的各位可能都有一個清晰的認(rèn)識，實際上社會保險最初就是一個社會風(fēng)險管理的工具，它始終是平衡各類訴求的一種社會機(jī)制。這對當(dāng)下也好，對今后的發(fā)展也好，都是一個命題。

　　我想從四個層面來談一談醫(yī)療保險改革創(chuàng)新與社會治理的關(guān)系。

　　風(fēng)險管理

　　第一層面是風(fēng)險管理。我們所有的社會治理，實際上都是基于風(fēng)險管理的需要。中國古代從春秋戰(zhàn)國到現(xiàn)在，博大精深的治國理念都含有一個深刻的思想，就是如何來進(jìn)行社會的干預(yù)，來促進(jìn)社會的發(fā)展，來平衡各方面的利益。

　　隨著工業(yè)化的進(jìn)程，在市場經(jīng)濟(jì)的社會形態(tài)下，社會保險成為了一個重要的社會管理工具和風(fēng)險管理工具。在高度競爭的環(huán)境中，這種制度化的安排通過二次分配來調(diào)節(jié)社會貧富差距，化解由個體經(jīng)濟(jì)困難引起的社會危機(jī)，從而規(guī)避社會風(fēng)險對經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會穩(wěn)定秩序的破壞。同樣，醫(yī)療保險它的天賦使命和根本制度屬性，就是基于社會治理的需要，用社會政策、社會干預(yù)的方式，通過第三方社會化籌集資金、第三方社會化管理，來化解社會的風(fēng)險，平衡社會的負(fù)擔(dān)，消除人類在疾病上面可能會產(chǎn)生的財務(wù)風(fēng)險。

　　從中國社會發(fā)展的歷程來看，從80、90年代到現(xiàn)在，正在經(jīng)歷一個巨大的社會轉(zhuǎn)型，鄧小平同志基于對社會發(fā)展深刻的認(rèn)識，果斷地提出了要由計劃經(jīng)濟(jì)向市場經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)變。但轉(zhuǎn)變的過程，應(yīng)該來說是非常艱難的，這里面主要有兩個問題，就是錢從哪里來，人到哪里去。

　　那么錢從哪里來？現(xiàn)在是“花錢買改革”，而那個時候我們國家是非常窮的，重大的社會改革是沒有錢的，所以必須要通過制度的創(chuàng)新、機(jī)制的創(chuàng)新，來實現(xiàn)改革的動力和支撐。比如說從財政改革到放開資本市場，到解決股轉(zhuǎn)債的問題，到引入股市，形成了一個波瀾壯闊的資本市場改革，解決了經(jīng)濟(jì)發(fā)展的動力機(jī)制問題。

　　第二個問題是人到哪里去。實際上從當(dāng)時來看，第一是沒有新的就業(yè)崗位，因為沒有產(chǎn)業(yè)，而且原有的人員基本上是綁定在生產(chǎn)線上的。比如過去我在做的北京火柴廠的改革，員工一輩子就是在火柴生產(chǎn)線上，是沒有任何新的技能的，所以他們需要培訓(xùn)。同時，他們是沒有社會保障的。所以在這個過程中，社會保障成為社會轉(zhuǎn)型最重要的制度基礎(chǔ)，如果說沒有一個穩(wěn)定的社會保障，顯然在改革中間是沒有制度可以應(yīng)對這種社會危機(jī)的。我們現(xiàn)在的供給側(cè)改革，“三去一降一補(bǔ)”涉及到煤鋼兩大領(lǐng)域，下崗人員，或者說面臨的失業(yè)人員，總共才80多萬人，而上一輪的改革中失業(yè)多少人呢？下崗的工人是3千多萬，退出企業(yè)的退休人員是3千多萬，是整個產(chǎn)業(yè)工人的轉(zhuǎn)換。所以，我們都應(yīng)該始終“不忘初心，繼續(xù)前行”，都應(yīng)該始終堅定一個基本的理念，就是社會保險是化解社會風(fēng)險的工具，是實行社會轉(zhuǎn)型中間進(jìn)行社會治理的一個基本制度安排。這個概念始終不能丟。

　　我為什么特別強(qiáng)調(diào)這個概念，因為隨著社會醫(yī)保制度的完善、成熟和利益聚焦，以及資源能量的籌集，大家逐漸把它理解為一個蛋糕，一塊待分配的資源，包括要求用于支持產(chǎn)業(yè)政策，支持創(chuàng)新藥物，支持健康維護(hù)，支持體檢，甚至支持溫泉旅游……但恰恰忽略了它本身的一個天賦使命，就是用于解決參保人員的疾病費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

　　當(dāng)然，我們都知道社會轉(zhuǎn)型一般有不同的概念，或者有不同的強(qiáng)度。大的制度轉(zhuǎn)型，或者說大的社會歷史階段變化，它始終是不斷從量變到質(zhì)變的過程。那么我們國家現(xiàn)在是不是屬于新的轉(zhuǎn)型時期呢？在社會保險發(fā)展歷程中間，我們可以做一個清晰的梳理。

　　首先，隨著醫(yī)療保險在維護(hù)社會穩(wěn)定、進(jìn)行社會危機(jī)干預(yù)上，制度功能逐步顯現(xiàn)，制度的第一任務(wù)，即解決疾病權(quán)益保障的任務(wù)基本完成。我們都知道一個制度能夠發(fā)揮基本保障的作用，必須具備三個條件：第一個條件，制度是全覆蓋的，就是說所有人都能夠享受到這個制度。前一段時間，國際社會保障協(xié)會授予中國政府全球社會保障杰出貢獻(xiàn)獎，這實際上就是基于中國社會保障的剖面，特別是醫(yī)療保險實現(xiàn)了95%以上的全面覆蓋。最大的公平就是制度公平，不能說你有制度保障，我沒有制度保障，所以第一個屬性必須是制度全覆蓋。

　　第二個條件，你的水平是大家都能普遍共享的，不能說大家都有一個制度，但是你跟我獲得的不一樣。

　　第三個條件，你的保障水平是足夠化解社會風(fēng)險的。比如說我們過去曾經(jīng)有一種制度，或者現(xiàn)在很多國家也都有一種制度，叫免費(fèi)醫(yī)療?？雌饋砗苊?，但是它所提供的服務(wù)范圍很小，有些政策看起來很美，但是報銷水平很低，不足以起到一個主體保障的作用，不足以解決基本的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，這就是我們看起來像天花板一樣的東西，同樣解決不了權(quán)益保障的問題。

　　但是隨著權(quán)益保障的獲得和實現(xiàn)，你們會發(fā)現(xiàn)它維護(hù)了社會的穩(wěn)定，推動了經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，接著帶來了第二個問題，就是人們從權(quán)益保障的訴求，逐步走向了公平保障的訴求，這個是跟隨社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的脈絡(luò)的。

　　我們看歐洲的社會保障發(fā)展歷史能夠體現(xiàn)這么一個過程，就是在經(jīng)濟(jì)劇烈波動，社會秩序嚴(yán)重破壞的時候，人們對社會保障的訴求越來越強(qiáng)烈，而社會保障正是產(chǎn)生于社會危機(jī)之時。社會保障基本奠定、化解了社會的不穩(wěn)定因素以后，社會經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展，強(qiáng)勁的反哺社會保障的投入，帶來了社會保障水平的快速提高，進(jìn)而帶來了全體國民對社會保障福利性的依賴。對福利性的依賴會進(jìn)一步綁定政府，成為政治的一張底牌和選牌，繼續(xù)推動福利化進(jìn)程。而過度的福利化回過頭來又加重了社會和政府的負(fù)擔(dān)，侵蝕社會的動力。最后，人們會不斷地發(fā)現(xiàn)，福利誰也降不下來，但是繳費(fèi)負(fù)擔(dān)越來越重，資本的回報，包括職業(yè)的回報越來越低，這就是典型的福利發(fā)展的陷阱。

　　中國解決了基本保障和解決權(quán)益保障以后，我們發(fā)現(xiàn)社會保險對經(jīng)濟(jì)的發(fā)展促進(jìn)、對社會穩(wěn)定的作用顯著增強(qiáng)，所以在近十年二十年中間，對社會保險待遇提高的呼聲越來越強(qiáng)，到去年為止我們會發(fā)現(xiàn)兩個現(xiàn)象逐步出現(xiàn)，一方面是社會保障負(fù)擔(dān)，也就是經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的問題，成為社會的主要話題。社會繳費(fèi)過重，人工成本過高，資本外流，產(chǎn)業(yè)下滑，工廠倒閉。另一方面，對社會保險公平性的要求，成為普遍的社會訴求，公平成為了一個社會的旗幟。

　　所以在轉(zhuǎn)型中間我們遇到的第二個大的問題，就是在化解社會危機(jī)的過程中間，我們進(jìn)一步引入了對實現(xiàn)社會公平的訴求?；氐结t(yī)療保險天賦使命和根本的制度屬性，它所實現(xiàn)的權(quán)益保障跟需要面對的公平保障之間如何平衡，如何避免社會福利陷阱，這是一個兩難。

　　平衡法則

　　第二個問題，我想講一講在社會治理中，社會保險必須堅持平衡法則。我們都知道任何社會保障都是有成本的，都是有代價的，它首先解決的是籌資和待遇水平之間的平衡。社會保障的籌資與待遇水平，要和社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)，與各類各方面的負(fù)擔(dān)相均衡，能承受，這就是一個大平衡的理念。在社會治理中，一個核心的價值中心點就是平衡，如果一旦失衡了，社會就會發(fā)生不穩(wěn)定，而在社會不穩(wěn)定中，各種力量就會自求平衡。放在一個制度中間也是如此，所以平衡是醫(yī)療保險的一個基本法則。

　　平衡這里面涉及到三個圈，第一個圈就是籌資跟待遇之間的平衡，這個圈涉及到中國總體的醫(yī)療保障福利水平跟中國總體經(jīng)濟(jì)發(fā)展的動力之間的關(guān)系。簡單來講，如果籌資低了，就解決不了風(fēng)險保障；籌資高了，資本的動力就會衰減。這是第一個平衡，我們發(fā)現(xiàn)它往往被社會所忽略，人們只要求你提高待遇水平，而不管你繳費(fèi)如何。

　　在這個平衡中間還有一個小平衡，就是各方負(fù)擔(dān)均衡，在中國，醫(yī)療保險總體的籌資水平我認(rèn)為并不是太高，但是在繳費(fèi)主體責(zé)任之間是嚴(yán)重失衡的，比如說單位和政府負(fù)擔(dān)過重，在職工和居民里面占了80%，個人責(zé)任過輕，占了20%左右，這個平衡水平就嚴(yán)重扭曲了責(zé)任體系。

　　第二圈平衡叫政策性平衡，就是根據(jù)你所籌集的資金，如何合理設(shè)置你的待遇水平，就是我們每個人醫(yī)療保險籌八個點，那么醫(yī)療保障水平在你生病支付范圍里面能否保證70%的保障水平，這是一個政策平衡。在這個政策平衡里面，包括政策性工具的使用，比如說你涉及的醫(yī)療服務(wù)項目有多少，醫(yī)療保險的目錄有多少，報銷水平有多少，包括起付線、共付線和封頂線，等等。這個平衡應(yīng)該說叫定量平衡，是一個靜態(tài)平衡，它涉及到在這么一個社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段，中國的醫(yī)療保險給予老百姓的責(zé)任邊界是什么，你的承諾是什么。實際上這個承諾不是簡單地說誰多困難，或者國外的醫(yī)療保險能報什么，不能報什么，而是中國政府在當(dāng)前經(jīng)濟(jì)條件下，你所應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任，是一個法定的承諾。

　　第三個平衡，我們都知道醫(yī)療保險實質(zhì)上是一個動態(tài)的運(yùn)行平衡，是一個利益平衡。最終支出的基金，要實現(xiàn)基金平衡，必須實現(xiàn)跟醫(yī)療服務(wù)之間的有效詢價和合理的成本配置，這就是醫(yī)療保險的基金支出跟醫(yī)療服務(wù)收入之間的平衡，是你所購買的醫(yī)療服務(wù)的價格的合理性。在前一段時間，有些部門的領(lǐng)導(dǎo)提出來說要搞精算平衡，我贊成養(yǎng)老保險必須精算平衡，但是精算平衡只是醫(yī)療保險的一個政策工具，而不是管理工具，事實上醫(yī)療保險的總體平衡，你靠精算是解決不了問題的，尤其是不能做客觀因素的模型計算，它一定是一個動態(tài)的詢價過程。而且，在這個詢價過程中間，我們一定要知道，誰具有了定價權(quán)，誰就具有話語權(quán)。比如我們講了支付方式的時候，我們講總額控制跟項目付費(fèi)，總額控制的定價權(quán)是在保險部門，項目付費(fèi)的定價權(quán)是在服務(wù)部門，這是很簡單的一個道理，不是哪個制度之間優(yōu)劣的問題，實際上是定價權(quán)的問題。

　　在這三個平衡中間，最重要的平衡是整個社會的平衡，中國社會福利水平跟經(jīng)濟(jì)發(fā)展的承受能力之間的平衡。這從法律上講是一個政策性平衡，你所籌集的資金，能夠承諾支付多少范圍，多少水平的項目，這叫法定保障項目。而最關(guān)鍵的平衡是實質(zhì)性平衡，是運(yùn)行平衡，是對醫(yī)療服務(wù)的購買，是醫(yī)療保險可支付的價格。

　　所以我們講的第二個概念，就是平衡法則，平衡法則始終是維護(hù)社會基金，社會保險，能夠繼續(xù)穩(wěn)健運(yùn)行，不斷前行的一個最重要的法則。

　　協(xié)商機(jī)制

　　第三個概念是協(xié)商概念。我們?nèi)绾螌崿F(xiàn)這種平衡？這就是社會治理里面的一個最重要的概念，或者最重要的一個能力，就是協(xié)商。我們過去的平衡基本上都是靠三方面，第一，叫法律。而我們都知道醫(yī)療保險平衡，單純在法律層面是解決不了動態(tài)過程中的利益博弈的。第二，我們靠行政，靠一對多的權(quán)威式的管理。第三，我們靠制度。然而我們都知道，所有這些東西都是靜態(tài)的，所有這些東西都忽略了一個基本的運(yùn)行規(guī)律，就是醫(yī)療保險是一種市場化運(yùn)作的利益交換。在這種利益交換中間，一定不是簡單的利益分配和價格決定。前段時間包括朱恒鵬教授、顧昕教授在內(nèi)的一些學(xué)者，對這些問題進(jìn)行了深刻的闡述，所有這種利益交換、發(fā)現(xiàn)價值的過程，一定不是行政化的過程，一定不是一對多威權(quán)式的設(shè)定過程，一定是一個交易的過程，一個價值發(fā)現(xiàn)的過程，一個協(xié)商一致的過程。

　　所以在醫(yī)療保險的改革創(chuàng)新里面，在新的公共治理條件下，在社會轉(zhuǎn)型利益多元化的過程中間，一定要推行、重塑協(xié)商理念。這種協(xié)商是遵循醫(yī)療保險在支付領(lǐng)域，在購買服務(wù)領(lǐng)域的一個基本的要求。我為什么這么講呢？第一，我們首先要承認(rèn)它是一個利益交換，在承認(rèn)利益交換后，我們才能找得到一個確定的利益主體，并進(jìn)行合理的詢價。合理詢價的過程實際上就是一個交易的過程。在協(xié)商中間，你首先要進(jìn)行一種利益的交換，同時形成一套規(guī)則，形成一套考核衡量的標(biāo)準(zhǔn)，這跟我們傳統(tǒng)的定價方式，傳統(tǒng)的服務(wù)購買的方式完全不一樣，跟傳統(tǒng)的協(xié)議管理，也完全不一樣。

　　這種協(xié)商過程，我把它簡單歸納為，第一，承認(rèn)利益主體的交換，承認(rèn)利益在博弈過程中雙方的一致性，承認(rèn)利益的創(chuàng)造性。醫(yī)療保險和醫(yī)藥服務(wù)是緊密相關(guān)的一個硬幣的兩面，它對健康產(chǎn)生促進(jìn)和支撐的作用，同時也會產(chǎn)生負(fù)面的破壞作用。你如何激發(fā)它的利益性，促進(jìn)它往創(chuàng)新方面發(fā)展？通過傳統(tǒng)的管理機(jī)制，威權(quán)理念是做不到的。而你如果否定這么一個龐大的醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域的利益性，是不可能形成中國醫(yī)藥發(fā)展持續(xù)的創(chuàng)新力的。所以在協(xié)商的過程中，首先要激發(fā)它的利益機(jī)制，重塑它的利益機(jī)制。

　　第二，協(xié)商是協(xié)商什么？協(xié)商第一個層面是共識，讓所有的認(rèn)識在一個協(xié)商平臺上，通過充分的交流，形成共識，而不是由上而下地告訴你就這么做。過去傳統(tǒng)的管理方式，在由上而下說就這么做的時候，是沒有人從內(nèi)心信服的，其結(jié)果是沒有人在實施中間自覺遵循。只有共同協(xié)商的東西才能自覺的去遵循，比如說我們講工資，從來沒有一個人會認(rèn)為政府定給我的工資是合理的，但是如果朱教授要聘用我，我跟他談，我給你提供多少服務(wù)，你給我多少錢，談下來的東西是彼此認(rèn)同的東西，才會彼此遵循，這就是“共識協(xié)商一致，形成一個契約，然后共同執(zhí)行”的一個治理邏輯體系。

　　這種協(xié)商在醫(yī)療保險今后改革創(chuàng)新里面，應(yīng)該具有無限的空間和緊迫的需要，比如說協(xié)議管理，比如說藥品醫(yī)療目錄準(zhǔn)入，比如說支付方式對醫(yī)療消費(fèi)價格的確定，比如說我們對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買服務(wù)的創(chuàng)新，都意味著我們要引入一個真正協(xié)商機(jī)制，將現(xiàn)代社會治理的基本理念，轉(zhuǎn)化成我們的基本方法，形成新的機(jī)制，然后進(jìn)行一個系統(tǒng)的管理。

　　社會化運(yùn)行

　　最后的概念叫運(yùn)行。我們的組織方式，所有風(fēng)險管理的理念，平衡的法則，協(xié)商的這么一套現(xiàn)代治理的基本方法，最后都要轉(zhuǎn)化到我們的組織服務(wù)體系中間去。那顯然，如果完全是政府行政管理方式，完全是公共服務(wù)現(xiàn)有的發(fā)展模式，是不足以支撐和實現(xiàn)轉(zhuǎn)型的。所以社會治理理念對醫(yī)療保險來說，可能就是管理者自身的革命，要更多地去利用社會的力量，引入社會的利益博弈，采取社會的評價方式，來進(jìn)行自身的管理革命和服務(wù)革命。