醫(yī)改系列1---看病難？看病貴？

　　改開以來一共經(jīng)歷了三輪較長時期的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。本輪醫(yī)改可以追溯從2009年7月８日溫家寶總理主持的國務院常務會議。會上部署深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作，審議并原則通過《中華人民共和國食品安全法實施條例（草案）》。明確了2009年至2011年的階段性工作目標和五項重點改革任務。作為“4萬億”的重點投入方向，前一屆政府在醫(yī)改方面取得最重要的成績是建立了基本醫(yī)療制度，大幅擴大了基本醫(yī)療保險覆蓋人群，實現(xiàn)了基本藥物政府全額支付，恢復重建了鄉(xiāng)鎮(zhèn)和街道一級的基層公立醫(yī)療機構。

　　新一屆政府成立以來一直把醫(yī)改當做工作重點之一。連續(xù)4年都召開國務院常務會議布置每年的醫(yī)改具體工作。并把2016年列為醫(yī)改攻堅年，從今年4月7日召開國務院常務會議以后出臺了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務》的通知。通知中第一段話做了自我表揚，是這樣寫的：

　　新一輪醫(yī)改啟動以來，在黨中央、國務院的正確領導下，各地區(qū)、各有關部門協(xié)力同心推進改革，頂層設計不斷完善，重點難點逐步突破，群眾看病難、看病貴問題得到明顯緩解，深化醫(yī)改取得重大階段性成效。2015年，人均預期壽命達到76.34歲，比2010年提高1.51歲，人民健康水平總體上達到中高收入國家平均水平，居民個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重下降到30%以下，為近20年來的最低水平。醫(yī)改取得的積極進展和成效，為持續(xù)深化改革奠定了堅實基礎。

　　恰恰今年是行業(yè)的負面新聞集中爆發(fā)時期。盡管這些新聞忽然之間猛烈爆發(fā)，快速傳播，背后黑手令人生疑！現(xiàn)在互聯(lián)網(wǎng)媒體基本上把醫(yī)療行業(yè)任何一點負面情況都頭條轉發(fā)，深入挖掘，申討呼吁，把普通事件無限擴大上升，大有為民請愿，不依不饒的味道。在網(wǎng)絡媒體多年報道洗腦，潛移默化下，社會普遍認為醫(yī)療行業(yè)黑幕重重，大家深受其害。從而導致人民群眾和醫(yī)護人員和嚴重對立。

　　部分受網(wǎng)絡媒體影響，部分受政府宣傳部門影響，全社會都知道了看病難看病貴。對于醫(yī)療行業(yè)看法整體偏向負面。通常認為現(xiàn)行的醫(yī)藥衛(wèi)生體制有許多缺陷，一定要改。現(xiàn)有的醫(yī)療體制籠罩于重重黑幕，不改大家的利益就會被損害。但是事情真的是這樣嗎？還可以自己思考嗎？

　　醫(yī)療行業(yè)是一個全民服務產(chǎn)業(yè)，天生的反市場化反資本化。從本質來講公有制國家的整體醫(yī)療效率，是私有制國家不可比的。米國雖然在個別醫(yī)療技術領先中國，但是只有極少數(shù)高端客戶才能夠享受。米國醫(yī)療效率之糟糕，醫(yī)療價格之離譜，是全世界公認的反面教材。由于這方面實在太糟糕，連米國人自己都忍受不了，所以奧巴馬當年拿醫(yī)保全民覆蓋作為競選綱領。

　　在歐盟里面英國意大利西班牙10多個采用全民醫(yī)保的國家，基本上都采用社區(qū)醫(yī)生制度，絕大部分醫(yī)生都有很長的候診病人名單。預約手術通常是在一年以后。社區(qū)病人沒有或者只有有限的公費看病就診選擇余地（自費無限制）。歐盟里面德國荷蘭采用的是社會醫(yī)療保險模式，保險公司相互競爭之下，等待情況確實少了，但醫(yī)療價格非常昂貴。大部分人如果沒有購買對應的社會保險種類，根本不敢隨便就醫(yī)。在過長的等待時間和高昂的醫(yī)療價格之間，大部分東歐國家選擇了醫(yī)療黑市。

　　除開日本以外的其他發(fā)達國家的醫(yī)療服務體系就不值一提了（本文是系列文章，后面在《醫(yī)改的終極手段》里面專門會談到日本醫(yī)療行業(yè)，這里不展開）。

　　在除日本外的西方發(fā)達國家基本都是社區(qū)醫(yī)生或者家庭醫(yī)生制，通?？床《夹枰A約制。其實采用這種固定醫(yī)生制度，由于沒有競爭，沒有比較，沒有監(jiān)督，肯定服務質量不好。不是一個醫(yī)生服務不好，而是大家服務都不好。類似頭疼感冒高血壓之類的簡單疾病基本可以在社區(qū)醫(yī)生那里得到解決。但是稍微復雜一點的病，那就是漫長的排隊等待和無限的渴望。通常認為的發(fā)達國家素質高，愿意排隊是基本的表現(xiàn)。發(fā)達國家的社區(qū)醫(yī)生或者家庭醫(yī)生，其實相當于我們國家的私人診所。做個常規(guī)檢查，打個針輸個液沒有什么問題，如果要住院治療，條件肯定是不行的。這些國家普通民眾要么就享受這樣水平的公費醫(yī)療，要么就做有錢人享受上帝的私人醫(yī)療服務。

　　西方發(fā)達國家為什么非要采用這種模式？大概是醫(yī)生護士也有“民主”和“罷工”權利。經(jīng)過罷工爭取以后，大眾，政府和醫(yī)生三方面多年相互博弈的結果。在發(fā)達國家醫(yī)生是絕對的高收入高地位，但如果一個國家的基礎醫(yī)療控制在參差不齊的私人診所里，不是什么好事情。

　　哈羅德.希普曼是英國家庭醫(yī)生，也是連環(huán)殺手，通過注射藥物殺了250-300名患者。這件事情曾經(jīng)改編成電影《死亡醫(yī)生》

　　大家可以想象一下，如果中國的縣級政府掏錢向你周圍的私人診所購買了你的醫(yī)療服務，要求你只能接受這家私人診所的預約排隊就診，如果要住院或者轉診還需要這家私人診所出書面證明，否則就只能自費看病就診或者購買商業(yè)保險。你會不會上街抗議？你會不會絕對現(xiàn)有的醫(yī)療體制不好。

　　為什么說中國看病不難？

　　中國采用三級診療模式：醫(yī)學院附屬醫(yī)院或者省級醫(yī)院（教學醫(yī)院或三級甲等醫(yī)院）—地縣級醫(yī)院（二三級醫(yī)院）—社區(qū)醫(yī)院（一級醫(yī)院或基層醫(yī)院）。但是這個三級診療系統(tǒng)全部是指設有住院床位的公立醫(yī)療體系。如果加上私人診所，按照發(fā)達國家的標準，我國就是不折不扣的四級醫(yī)療體系。最最關鍵的是，在省內(nèi)，絕大部分中國人想到哪一級看病都可以，沒有醫(yī)保限制。到街道社區(qū)服務中心，縣城醫(yī)院或者省會城市附屬醫(yī)院都沒有問題，醫(yī)保都報銷，基本上也不需要預約（掛專家號稍麻煩一點）。

　　如果是急診，由于昂貴的急診費用，沒有購買足夠醫(yī)療保險的發(fā)達國家民眾也不敢輕易看的。不像中國，急診的意思就是隨叫隨到，收費平價。普通門診如果你想找全中國最好的專家看病，因為大家都想找這些人，確實看病難，只能老老實實預約掛號吧。除了北京上海那些個別醫(yī)院，中國大部分醫(yī)院的教授號還是比較容易掛。

　　下面是一家中國百佳醫(yī)院的網(wǎng)上掛號系統(tǒng)，提前一天或者一周，網(wǎng)上掛一個教授號還是比較容易。這家醫(yī)院的醫(yī)生也可是算世界級的。無論出國救援或者國內(nèi)救災，他們都是隨叫隨到，沒有怨言。不過這些教授的號有點貴，如果你舍得買一包50元的香煙，還是可以見他們一次。如果你只抽20元的煙，那就只能見一個副教授。是不是很貴？

　　目前中國許多基層的社區(qū)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院也有一些名老醫(yī)生的號，掛號費當然超不過上面那些教授級別的，稍微用點心，提前或者起早掛一下，還是能看到病的。如果只是想找知名的私人診所看病，在中國高效的私人醫(yī)療服務體系里面，算個事情嗎？

　　香港的免費醫(yī)院動輒也是以數(shù)小時計算排隊就診時間。盡管不知道采用什么標準，世界衛(wèi)生組織WTO把香港的醫(yī)療體系列為世界第五。

　　有相當一部分香港的普通人，因為無法承受香港公立醫(yī)院的無休止排隊和超低效率，也承受不起香港私立醫(yī)院動輒十萬到幾十萬的普通手術價格，選擇自費到大陸就醫(yī)。這個現(xiàn)象在東莞和深圳兩地非常明顯。為此一些香港高端保險公司看中其中的需求和高額價差，把醫(yī)療保險覆蓋到內(nèi)地大醫(yī)院，促使更多港人回內(nèi)地就醫(yī)。

　　這位著名演員應該不缺錢，在澳大利亞拍戲患普通的扁桃炎，受制于當?shù)氐尼t(yī)療體制和醫(yī)生診療水平，差點被治死。最后堅持回國治療，得救以后大唱祖國醫(yī)學的贊歌。

　　世界衛(wèi)生組織WTO把日本的醫(yī)療體系列為世界第一。日本醫(yī)療體系的最大優(yōu)勢是費用低廉，但這個低廉也僅限于相比發(fā)達國家，日本普通醫(yī)院的保守治療相比中國同等級的醫(yī)院價格至少貴五倍以上，手術治療一般要貴十倍甚至更多。住院一周手術治療的起價都不會低于5萬人民幣。平均手術治療價格大約30-40萬人民幣。日本個人承擔的醫(yī)療費用在發(fā)達國家里面是最低的。有了國民健康保險的成年人只承擔保險診療部分醫(yī)療費的30%，兒童和老人個人承擔的比例遠低于30％。但是非保險診療適用的醫(yī)療費將全部由自己負擔。不過日本有很好的制度--個人最高支付限價，高于個人月工資一定比例之后個人就不用支付。所以如果在日本有疑難雜癥時，個人不至于因為治療而陷入貧困。在全世界的公立大醫(yī)院，排隊都是不可避免的事。日本媒體就曾諷刺日本的大醫(yī)院“排隊3小時，看病3分鐘”。

　　我國看病其實不難，而且是非常方便。那么我國看病貴嗎？在世界范圍來看，一點不貴。不單和發(fā)達國家比，和發(fā)展中國家相比更是如此。因為絕大多數(shù)發(fā)展中國家是沒有完整的醫(yī)藥工業(yè)體系，甚至連醫(yī)科大學都沒有。這些發(fā)展中國家的公立醫(yī)療體系自然發(fā)展不起來。而私立醫(yī)療體系的收費基本參考歐盟標準。以美元或者歐元計價的。。這些國家的醫(yī)療服務要和中國比性價，那就是孫悟空的筋斗。

　　破宮產(chǎn)屬于全世界都常見的手術醫(yī)療服務。比較各國的價格，可以幫助我們認識國內(nèi)是不是看病貴。之所以不比較自然分娩，一是老外臀部通常比亞洲人大好娩出。二是外國小朋友是窄顱容易自然生產(chǎn)。第三破宮產(chǎn)算手術，各國都需要住院治療容易比較。我國破宮產(chǎn)的費用只有3000-10000元。社區(qū)醫(yī)院低，三甲醫(yī)院高。這個價格基本上等同于世界上的絕大部分發(fā)展中國家，不過這些發(fā)展中國家是以美元或者歐元計價。（可能越南朝鮮社會主義國家能夠達到人民幣計價）。

　　中國學生出國留學，因為在國外看不起病，所以能簡單自行對癥治療的藥品是出國必需品，與此相反，在中國留學的老外幾乎從不帶藥到中國。