醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用體現(xiàn)在三個(gè)方面：

　　一、醫(yī)保的性質(zhì)決定醫(yī)改的性質(zhì)，醫(yī)保的保險(xiǎn)屬性決定了醫(yī)改必須引入市場(chǎng)機(jī)制；

　　二、醫(yī)保是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格機(jī)制形成的基礎(chǔ)，醫(yī)改中必須堅(jiān)持充分發(fā)揮醫(yī)保的談判功能；

　　三、醫(yī)保為醫(yī)改提供物質(zhì)基礎(chǔ)，必須保持醫(yī)保基金的可持續(xù)性。

　　醫(yī)保為醫(yī)改奠定物質(zhì)基礎(chǔ)，首先強(qiáng)調(diào)的是物質(zhì)基礎(chǔ)的合理性，要堅(jiān)決反對(duì)對(duì)醫(yī)保物質(zhì)基礎(chǔ)的不合理要求，其次強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)保的物質(zhì)基礎(chǔ)性作用要可持續(xù)，不能片面地提出增強(qiáng)醫(yī)保的物質(zhì)基礎(chǔ)。值得注意的是，醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用不等于兜底責(zé)任。

　　自從《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》首次明確提出“充分發(fā)揮全民基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用”“醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用”在政策文件中多次出現(xiàn)，如《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結(jié)和2015年重點(diǎn)工作任務(wù)》《人力資源社會(huì)保障部財(cái)政部關(guān)于做好2016年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的通知》（人社部發(fā)〔2016〕43號(hào)）、《關(guān)于積極推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2016〕56號(hào)）、《國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見》等均提出要發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用。

　　全民醫(yī)保作為國家經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的一項(xiàng)重要制度安排，既是社會(huì)保障體系的重要組成部分，也是醫(yī)藥衛(wèi)生體制的重要內(nèi)容，所以無論在全面建成小康社會(huì)，還是在推進(jìn)“健康中國”戰(zhàn)略中，都具有重要的制度功能和基礎(chǔ)性作用（王東進(jìn)，2015）。但是如何發(fā)揮基礎(chǔ)性作用，理論與實(shí)踐中眾說紛紜，其中不乏誤解之處。本文旨在修正相關(guān)的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，并提出對(duì)醫(yī)保在醫(yī)改中基礎(chǔ)性作用的三大見解。

　　醫(yī)保的性質(zhì)決定醫(yī)改的性質(zhì)

　　我國現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)制度自建立之初，就是社會(huì)保險(xiǎn)，不是社會(huì)福利?！秶鴦?wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號(hào)）明確提出，“醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要任務(wù)是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度”，即要“建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度”?！秶鴦?wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》（國辦發(fā)〔2003〕3號(hào)）提出，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是“以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度”，而互助共濟(jì)、分散風(fēng)險(xiǎn)正是保險(xiǎn)制度的內(nèi)在要求。因此，從概念上講，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也應(yīng)是保險(xiǎn)制度而不是福利制度?！秶鴦?wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2007〕20號(hào)）也提出要“建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度”。

　　醫(yī)保的性質(zhì)決定了醫(yī)改的性質(zhì)，醫(yī)保的方向決定了醫(yī)改的方向。醫(yī)保的保險(xiǎn)屬性決定了醫(yī)改必須引入市場(chǎng)機(jī)制，要充分發(fā)揮市場(chǎng)在醫(yī)療資源配置中的基礎(chǔ)性作用，不能走計(jì)劃經(jīng)濟(jì)回頭路。我們強(qiáng)調(diào)鼓勵(lì)和允許各地對(duì)醫(yī)改進(jìn)行積極探索，但所有探索都不能動(dòng)搖醫(yī)保保險(xiǎn)屬性的基本前提，都不能違背市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的基本規(guī)律。

　　醫(yī)改實(shí)踐中曾出現(xiàn)過第三方付費(fèi)與“一手托兩家”的爭(zhēng)論，其實(shí)質(zhì)是選擇市場(chǎng)機(jī)制還是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)模式。發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，就是要充分發(fā)揮第三方付費(fèi)機(jī)制的作用，而不是“一手托兩家”。有人或許會(huì)對(duì)此提出疑問，認(rèn)為新醫(yī)改方案中提出了“強(qiáng)化政府責(zé)任與投入”的要求，強(qiáng)化第三方付費(fèi)機(jī)制是否與“強(qiáng)化政府責(zé)任與投入”的要求相違背呢？第三方付費(fèi)并不是否定政府責(zé)任，而是強(qiáng)調(diào)應(yīng)該通過引入市場(chǎng)機(jī)制，通過第三方付費(fèi)的方式補(bǔ)貼醫(yī)療保險(xiǎn)的需求方，而一手托兩家，通過直接補(bǔ)貼醫(yī)療機(jī)構(gòu)，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，則是走計(jì)劃經(jīng)濟(jì)老路。

　　醫(yī)保是形成醫(yī)療服務(wù)、藥品價(jià)格機(jī)制的基礎(chǔ)

　　在醫(yī)療領(lǐng)域，醫(yī)療服務(wù)、藥品價(jià)格機(jī)制應(yīng)該由買賣雙方相互談判形成，而不是由政府拍腦袋決定。充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，就是要充分發(fā)揮醫(yī)保作為需求方代表的談判功能，通過與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)廠商等談判，為合理的醫(yī)療服務(wù)、藥品價(jià)格形成機(jī)制奠定基礎(chǔ)。

　　談判功能是醫(yī)保的基本功能之一。從理論上講，醫(yī)保作為需求大戶，應(yīng)該具有較強(qiáng)的談判能力和威懾力，能夠起到有效規(guī)范和約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)廠商行為的作用。但實(shí)踐中，醫(yī)保的談判功能未能發(fā)揮作用。原因有很多，如當(dāng)前醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)保行政主管部門管辦不分，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不是獨(dú)立的法人主體，缺乏主動(dòng)搜索相關(guān)醫(yī)療信息控制醫(yī)療費(fèi)用的動(dòng)力。但根本原因在于醫(yī)療服務(wù)、藥品價(jià)格不是由買賣雙方相互談判形成的，而是由政府定價(jià)決定的。作為需求大戶的醫(yī)保，未能參與到醫(yī)療服務(wù)、藥品價(jià)格的形成過程中。

　　充分發(fā)揮醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，必須堅(jiān)持發(fā)揮醫(yī)保的談判功能，加強(qiáng)醫(yī)保談判實(shí)力和談判能力建設(shè)。為此，必須要：（1）改變職工醫(yī)保、新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保各自為戰(zhàn)的局面，加大基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合力度，提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)的整體效能。（2）積極推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生行政主管部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)保行政主管部門的“管辦分開”，強(qiáng)化醫(yī)療領(lǐng)域相關(guān)市場(chǎng)主體的獨(dú)立法人地位，強(qiáng)化獨(dú)立法人自負(fù)盈虧的約束機(jī)制。醫(yī)保機(jī)構(gòu)只有成為獨(dú)立的市場(chǎng)主體，強(qiáng)調(diào)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的控費(fèi)責(zé)任才能不會(huì)成為一句空話，醫(yī)保機(jī)構(gòu)也才有動(dòng)力主動(dòng)的搜集相關(guān)信息，約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)廠商的行為，控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)。（3）改變醫(yī)療服務(wù)、藥品的政府定價(jià)機(jī)制，改變過去買單方與點(diǎn)菜方分離的狀態(tài)，積極探索醫(yī)保機(jī)構(gòu)直接參與醫(yī)療服務(wù)、藥品定價(jià)的談判模式，形成醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)廠商談判決定的價(jià)格形成機(jī)制。

　　醫(yī)保為醫(yī)改提供物質(zhì)基礎(chǔ)

　　醫(yī)保為醫(yī)改提供了堅(jiān)實(shí)的物質(zhì)基礎(chǔ)。據(jù)相關(guān)資料顯示，2011年，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)已達(dá)6140億元，參保人員的醫(yī)療總費(fèi)用占醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部業(yè)務(wù)收入的60%-70%，部分地區(qū)甚至高達(dá)90%（王東進(jìn)，2012）。醫(yī)?；鹨呀?jīng)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最大付費(fèi)方。醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行狀況和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的穩(wěn)健性，直接關(guān)系醫(yī)改成敗，影響醫(yī)改方向。如果醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)崩盤的危險(xiǎn)，整個(gè)醫(yī)改就會(huì)停頓，甚至?xí)呋仡^路。因此，發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，就是要確保醫(yī)?；鸱€(wěn)定運(yùn)行，保證基金不出險(xiǎn)。

　　實(shí)踐中，有種錯(cuò)誤觀點(diǎn)認(rèn)為醫(yī)改之所以不成功，是因?yàn)獒t(yī)保的物質(zhì)基礎(chǔ)不牢；醫(yī)改要取得成功，就要筑牢醫(yī)保的物質(zhì)基礎(chǔ)，提高醫(yī)保的報(bào)銷比例。事實(shí)上，醫(yī)保的報(bào)銷比例已經(jīng)達(dá)到70%-80%，部分地區(qū)甚至高達(dá)90%。過高的報(bào)銷比例已經(jīng)嚴(yán)重影響醫(yī)?；鸢踩?，醫(yī)?；鸾Y(jié)余不足或當(dāng)期收不抵支的現(xiàn)象已經(jīng)越來越嚴(yán)重，這對(duì)醫(yī)保健康可持續(xù)產(chǎn)生嚴(yán)重影響。

　　還有種錯(cuò)誤觀點(diǎn)認(rèn)為，為推進(jìn)分級(jí)診療，應(yīng)該進(jìn)一步改革醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制，提高基層就診時(shí)醫(yī)保的報(bào)銷比例。事實(shí)上，分級(jí)診療制度一直未能建立，其根本在于醫(yī)療資源配置出現(xiàn)問題，行政對(duì)醫(yī)療資源的管控導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)大的越來越大、強(qiáng)的越來越強(qiáng)。如在衛(wèi)計(jì)委嚴(yán)令限制醫(yī)院病床數(shù)量的情況下，號(hào)稱全球最大醫(yī)院的鄭大一附院今年仍新增了3000張床位。行政管控的結(jié)果是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸被掏空。中央層面一直在強(qiáng)調(diào)強(qiáng)基層，但基層依然羸弱、沒有好醫(yī)生。這不是因?yàn)獒t(yī)保對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支持不夠，而是因?yàn)樾姓倪^度管控，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、管辦分開一直沒有做好。

　　醫(yī)保為醫(yī)改奠定物質(zhì)基礎(chǔ)，首先強(qiáng)調(diào)的是物質(zhì)基礎(chǔ)的合理性，要堅(jiān)決反對(duì)對(duì)醫(yī)保物質(zhì)基礎(chǔ)的不合理要求，其次強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)保的物質(zhì)基礎(chǔ)性作用要可持續(xù)，不能片面地提出增強(qiáng)醫(yī)保的物質(zhì)基礎(chǔ)。為此，一要確定合理的報(bào)銷比例，考慮到保險(xiǎn)與激勵(lì)的矛盾，國際經(jīng)驗(yàn)表明75%的報(bào)銷比例能夠較好地協(xié)調(diào)保險(xiǎn)與激勵(lì)的關(guān)系；二要設(shè)計(jì)合理的起付線、封頂線和費(fèi)用支付方式，要認(rèn)識(shí)到醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，不等于醫(yī)保的無限責(zé)任，醫(yī)保不能也沒有能力承擔(dān)所有醫(yī)療費(fèi)用。

　　醫(yī)保的性質(zhì)決定醫(yī)改的性質(zhì)

　　實(shí)踐中，有種觀點(diǎn)把基礎(chǔ)性作用與兜底責(zé)任混為一談，認(rèn)為應(yīng)該強(qiáng)化醫(yī)保的兜底責(zé)任，尤其是在因病致貧問題上，應(yīng)該進(jìn)一步提高醫(yī)保報(bào)銷比例、降低醫(yī)保的起付線、提高最高支付限額，建立大病保險(xiǎn)制度解決大病導(dǎo)致的因病致貧問題?；踞t(yī)療保險(xiǎn)是保險(xiǎn)而不是救助或福利，是一種分散疾病帶來的財(cái)務(wù)損失風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制，而不是消除貧困的制度?；踞t(yī)療保險(xiǎn)講責(zé)任分擔(dān)，即個(gè)人在籌資和醫(yī)療費(fèi)用上要承擔(dān)一定的責(zé)任，使參保人有節(jié)約醫(yī)?；鸬慕?jīng)濟(jì)動(dòng)力。設(shè)置醫(yī)保的起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例和最高支付限額，就是落實(shí)責(zé)任分擔(dān)的具體政策措施。而且，起付標(biāo)準(zhǔn)不是越低越好，報(bào)銷比例和最高支付限額也不是越高越好，否則，難免會(huì)失去節(jié)約基金資源的動(dòng)力，甚至導(dǎo)致浪費(fèi)。

　　基礎(chǔ)性作用與兜底責(zé)任不同，不能混為一談。雖然?；竞投档拙€通常一起使用，但二者屬于不同的范疇：?；緦儆诨踞t(yī)療保險(xiǎn)的范疇，兜底線屬于醫(yī)療救助的范疇；基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能夠?；?，不能也沒有能力兜底線。現(xiàn)實(shí)中因病致貧、因病返貧問題大量出現(xiàn)，原因不在于基本醫(yī)療保險(xiǎn)?；竟δ軟]有發(fā)揮好，而是醫(yī)療救助兜底線能力不強(qiáng)。民政部門管理的醫(yī)療救助項(xiàng)目，本應(yīng)承擔(dān)因病致貧、因病返貧的兜底責(zé)任。然而，財(cái)政投入杯水車薪，使得這種兜底功能遠(yuǎn)遠(yuǎn)未能發(fā)揮出來。解決因病致貧、因病返貧問題，政府應(yīng)該加大醫(yī)療救助等社會(huì)救助的兜底線能力建設(shè)，而非一味強(qiáng)調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)的?；咀饔谩?/p>

　　總之，正確理解醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，要求既不能貶低該作用，也不能夸大該作用，更不能在爭(zhēng)權(quán)時(shí)貶低醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，在諉責(zé)時(shí)刻意夸大醫(yī)保基礎(chǔ)性作用。實(shí)際工作中存在著夸大醫(yī)?；A(chǔ)性作用的傾向。以分級(jí)診療為例，有種觀點(diǎn)把分級(jí)診療制度沒有建立歸結(jié)為醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用沒有發(fā)揮好，歸結(jié)為醫(yī)保的指揮棒沒有發(fā)揮作用。實(shí)際上，醫(yī)保的指揮棒能夠發(fā)揮作用，與醫(yī)療衛(wèi)生體制改革有密切的關(guān)系，取決于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進(jìn)程。