我在11月28日和30日推出兩篇文章，討論了醫(yī)改的公益性?？墒?，確立了公益性的具體意涵或目標還不夠，問題是通過何種方式來達成目標。落實醫(yī)療事業(yè)的公益性，并且推動醫(yī)療機構開展眾多有益于公眾的活動，關鍵在于建立一整套制度，讓醫(yī)務人員們既能獲取合理的收入又能以符合公眾利益的方式行事。

　　要實現(xiàn)這一目標，只要修好五條大道，就可到達終點。

　　第一大道：走向全民醫(yī)療保險，讓所有老百姓都能看得起病，解決“看病貴”的問題。

　　要讓老百姓看得起病，關鍵不在于公立醫(yī)療機構是不是廉價運營，而是要完善醫(yī)療保障體系，讓所有的老百姓都參加醫(yī)療保險，并讓醫(yī)保機構成為醫(yī)藥費用的主要埋單者。道理很簡單，如果老百姓醫(yī)藥費用的大部分由醫(yī)保機構來支付，那么“看病貴”的問題自然就會得到解決。

　　具體來說，這條大道有三個路標：

　　1、拓展基本醫(yī)療保障體系的覆蓋面，以確保絕大多數(shù)老百姓（90%以上）都能參加至少一種公立醫(yī)療保險，甚至也可以考慮建立全民公費醫(yī)療制度。

　　2、提高公立醫(yī)療保險或全民公費醫(yī)療的支付水平，爭取達到醫(yī)藥費用的80%上下。

　　3、醫(yī)保機構提高管理水平，促使醫(yī)療機構為參保者選擇性價比高的服務路線；即便實行全民公費醫(yī)療制度，也可以推進公共契約制度的形成。

　　事實上，全民醫(yī)保已經(jīng)成為新醫(yī)改的分目標之一，而且全民醫(yī)保已經(jīng)走上了正軌。今后的任務是不斷完善醫(yī)保制度的細節(jié)，改善醫(yī)療保障的服務。目前，中國全民醫(yī)保體系的主要問題在于碎片化，而醫(yī)保改革之道在于去碎片化。醫(yī)保去碎片化的可行之道就是推進全民公費醫(yī)療，具體細節(jié)，筆者將另文詳述。

　　第二大道：降低醫(yī)藥費用，讓百姓看病治病更可負擔，使醫(yī)?；鸬闹Ц陡沙掷m(xù)。

　　很顯然，光有醫(yī)保體系是不夠了，醫(yī)藥費用不合理的快速增長之勢必須得到遏制。否則，醫(yī)保基金作為民眾的看病救命錢就會快速流失。

　　目前，公立醫(yī)院的藥價虛高是全國范圍內(nèi)都是一個普遍的現(xiàn)象，這是一個大的問題。同一家公司的藥品，公立醫(yī)院的進貨價大多遠比市場批發(fā)價高。公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)和藥價虛高的根源在于政府所實施的價格管制，尤其是對醫(yī)療服務價格進行的管制。（參見本公眾號10月24日的文章）

　　政府規(guī)定公立醫(yī)院藥品出售只能加價15%或?qū)嵤┝慵映烧?，其立意初衷是讓公立醫(yī)院不要在藥品上賺取暴利，似乎能給老百姓和醫(yī)?；饚砗锰帯５?，這一管制帶來的后果就是公立醫(yī)院在藥品采購環(huán)節(jié)中盡量就高不就低。政府實施很久的藥品集中招標制度以及最新出爐的兩票制，都治標不治本，無法解決藥價虛高的問題。

　　如果不解決藥價虛高這一問題，即便落實了全民醫(yī)保，醫(yī)?；鹨矔豢爸刎摚襻t(yī)保所帶來的“公益性”也就無法落實。要遏制公立醫(yī)院的藥價虛高，其實很簡單，必須廢除一切形式的價格管制，具體可采用如下三項措施。這也是第二條大道的三個路標：

　　1、醫(yī)保機構確立醫(yī)保藥品的醫(yī)保支付價以及參保者的自付價。

　　2、允許醫(yī)療機構自主與醫(yī)藥企業(yè)展開談判，自主采購。

　　3、允許醫(yī)療機構自主確定藥品加成率，即自主確定藥品價格。

　　這一政策組合有如下好處：

　　1、醫(yī)療機構積極性提高：所有醫(yī)療機構可以通過自主的努力，以合理合法、公開透明的方式從醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)中獲取更多收入。

　　2、醫(yī)保支付價和參保者自付價確定之后，即便醫(yī)院所定的最終銷售價格超過醫(yī)保支付價+參保者自付價之和，多收的金額也僅對非參保者才適用。對于廣大參保者來說，藥費已經(jīng)確定，因此醫(yī)院為藥品自主定價不會影響其福祉。這樣可以有效促進醫(yī)保體系的全民覆蓋，因為非參保者被迫將要支付較高的藥費。

　　3、緩解商業(yè)賄賂：醫(yī)療機構有積極性從市場上采購性價比高的藥品。藥品購銷差額是屬于醫(yī)療機構所有員工的收入；如果負責藥品采購的工作人員不認真“砍價”并企圖暗中“吃回扣”，他們將遭到其同事和管理者的有力督察。醫(yī)療反腐的重擔，無需各地糾風辦和司法部門肩挑了。

　　第三大道：讓醫(yī)療機構自主發(fā)展，增加醫(yī)療服務有效供給，切實緩解“看病難”。

　　醫(yī)療服務供給在很多地區(qū)短缺的問題不解決，“看病難”的問題無法緩解，公益性也就無從談起。

　　要增加醫(yī)療服務的供給，必須兩條腿走路，其一是鼓勵社會資本進入醫(yī)療服務領域，形成多元化辦醫(yī)的格局；其二是推進公立醫(yī)療機構的改革，提高其運營效率。

　　要邁開雙腿走路，最為關鍵的是打破公立醫(yī)療機構行政化的組織和制度架構，按照“政事分開、管辦分開”的原則，推進公立醫(yī)療機構的法人化，引入市場競爭機制。

　　“政事分開、管辦分開”的原則，早已載入黨的十七大報告，并且在2009年國家新醫(yī)改方案文件多次得到重申，在黨的十八屆三中全會的決議中，又提出了公立醫(yī)院去行政化的原則。

　　但是，黨的改革精神在各地的改革實踐中竟然未得到切切實實的落實。其根本原因，在于衛(wèi)生行政部門對“管辦分開”和“去行政化”原則的戰(zhàn)略意義缺乏應有的認識和理解。新醫(yī)改的去行政化原則不落實，民營和公立醫(yī)療機構的發(fā)展都將受到行政化的擠壓。

　　因此，醫(yī)療供給側(cè)改革這條大道有六個路標：

　　打破阻礙社會資本進入醫(yī)療領域的種種“玻璃門”，落實辦醫(yī)多樣化。

　　切實落實“政事分開、管辦分開”的原則，讓公立醫(yī)療機構與衛(wèi)生行政部門脫離上下級關系，推進公立醫(yī)療機構法人化。

　　切實完善公立醫(yī)療機構的法人治理結構，讓利益相關者（尤其是醫(yī)務人員的代表和公眾代表）進入理事會和監(jiān)事會。

　　建立公立醫(yī)療機構出資人制度，在必要的情況下組建公立醫(yī)療機構管理機構，代表政府扮演出資人的角色。（新組建的公立醫(yī)療機構管理機構不能隸屬于衛(wèi)生行政部門，否則衛(wèi)生行政部門的身份就會從公立醫(yī)療機構的“爸爸”變成“叔叔”。）

　　探索公立醫(yī)療機構理事會中政府理事和公眾理事的選任制度，確保各類理事與監(jiān)事選任的公開透明性。

　　探索公立醫(yī)療機構的社會問責制，明確理事與監(jiān)事對醫(yī)療機構管理層的監(jiān)督職責，并且在管理層出現(xiàn)社會不端行為（尤其是腐敗行為）時的辭職規(guī)范。

　　第四大道：公共財政為全社會購買公益性服務，建立政府增進公益性的新機制。

　　醫(yī)療衛(wèi)生領域中有一些能為全社會的民眾帶來好處但卻不可能向民眾收費的服務項目，例如，有些服務的具體受益者無法確定，例如傳染病防治；有些服務有巨大而且長遠的正外部性，例如新型醫(yī)藥技術的研發(fā)和推廣。對于這些具有很強公益性的服務項目，可以通過政府購買服務的方式，為民眾提供。

　　換言之，政府可以通過公共財政建立一個公益性服務項目的市場機制，各種類型的醫(yī)療衛(wèi)生服務機構都應該在公平的游戲規(guī)則下競爭來自政府的服務合同。

　　各地在政府購買服務的新機制建設上，尚沒有邁開大步。關鍵的原因在于，各地還停留在以往舊體制的死胡同之中，即在衛(wèi)生行政體系內(nèi)部運用行政力量來管理公立醫(yī)療機構的財務。無論是公共衛(wèi)生項目，還是基本設施建設，還是重大的學科建設，各地都習慣于沿用行政性的事業(yè)費撥款模式，將有限的公共財政資金在缺乏公平競爭的制度中撥給了很多效率不高的服務提供者。

　　新醫(yī)改的推進，要求政府轉(zhuǎn)變職能，建立新的機制。然而，“建機制”的落實，需要全新公共管理理念的普及。例如，基于促進公益性的考量，公共財政給予醫(yī)療機構一定的補貼，俗稱“補供方”，是應該的，但是公共財政補供方的對象不應該限于公立醫(yī)療機構，而應該擴大到能滿足政府設定的公益性目標的所有醫(yī)療機構。

　　因此，這條大道有五個路標：

　　1、建立政府購買服務的新機制，對各種類型的購買對象設定一視同仁的游戲規(guī)則。

　　2、面向個人的公共衛(wèi)生服務，例如計劃免疫、婦幼保健以及特殊的醫(yī)療衛(wèi)生服務（例如各類篩查），可以發(fā)放代金券，讓受益者自主選擇服務提供者。

　　3、原有的公立醫(yī)療機構事業(yè)費沒有必要增加，即沒有必要“養(yǎng)人”。

　　4、可以“養(yǎng)事”，但專項基金的配置應堅持競爭性和開放性。

　　5、保持政府購買服務的公開透明性

　　第五大道：推動全員勞動合同制，提高醫(yī)務人員的待遇和工作積極性

　　如果不能有效調(diào)動醫(yī)護人員的積極性，“醫(yī)療事業(yè)的公益性”就是一句廢話、空話和套話。各國尤其是中國的經(jīng)驗和教訓都證明，以行政機構的人事制度（或“準公務員制度”）來管理醫(yī)療機構中的醫(yī)務人員，是不可能取得成功的。

　　要調(diào)動醫(yī)護人員的積極性，唯一的辦法就是引入勞動力市場機制和人力資源管理的理念和制度，讓醫(yī)師成為自由執(zhí)業(yè)者，讓院長成為職業(yè)經(jīng)理人。一旦切實推行了全員勞動合同制并充分實現(xiàn)養(yǎng)老社會化，所有類型的醫(yī)療機構將在一個公平的環(huán)境中開展公平的競爭。

　　因此，這條大道有五個路標：

　　切實落實公立醫(yī)療機構的用人自主權，由醫(yī)療機構自己定崗定編，淡化并逐步取消對公立醫(yī)療機構的行政性人事編制管理。

　　推動全員勞動合同制，在管理人員和業(yè)務骨干中通過聘任合同來探索年薪制。

　　通過勞動合同制的實施，推動醫(yī)師的“多點執(zhí)業(yè)”，實現(xiàn)醫(yī)務人員的自由流動。

　　采取“老人老辦法、新人新辦法、中人中辦法”的措施，穩(wěn)步推動行政化事業(yè)單位人事制度向法人化公立機構人力資源管理的轉(zhuǎn)型。所有新人都沒有編制，這樣的改革很難說有什么阻力，所欠缺的是政府的改革理念和決斷。

　　政府（通過現(xiàn)有的老干部管理機構）全盤接管公立醫(yī)療機構所有離退休人員的養(yǎng)老和其他待遇，讓離退休人員與原有的醫(yī)療機構脫離任何行政關系，充分實現(xiàn)養(yǎng)老保障的社會化。

　　唯有政府在這五條大道上大力推進改革，讓市場機制在醫(yī)療資源配置和醫(yī)療機構運營商發(fā)揮決定性作用，中國醫(yī)改的公益性目標才能實現(xiàn)。市場機制與公益性絕不矛盾；如果市場運行有損于公益性，那是緣于市場機制沒有搞對。中國醫(yī)改的公益性目標，既是理想的，也是現(xiàn)實的。

　　不搞明白這一點，迷信行政機制一統(tǒng)天下的短期好處，必將陷入走火入魔的境地。如果政府的諸多部門像老佛爺愛惜自己的指甲蓋一樣，僅僅握住手中不應擁有的權力不放，對醫(yī)療機構的運行繼續(xù)施加諸多不當?shù)墓苤疲袊t(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性大門就永遠無法開啟。