子宮內(nèi)膜異位癥（簡稱，內(nèi)異癥）是指子宮內(nèi)膜出現(xiàn)在宮腔外而形成的一種女性常見婦科慢性疾病。手術(shù)或藥物可以改善疼痛，促進(jìn)生育。而手術(shù)的徹底性是降低術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素，因此在不損傷正常器官的前提下盡可能清除病灶。內(nèi)異癥術(shù)后2年復(fù)發(fā)率高達(dá)21.5%，術(shù)后5年為40%～50%，嚴(yán)重危害女性的健康。

　　12月24日，學(xué)術(shù)盛會(huì)——紅房子?jì)D科微創(chuàng)新技術(shù)沙龍上來自復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院的華克勤教授作了題為《子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)和術(shù)后管理》的專題報(bào)告。華教授重點(diǎn)介紹了內(nèi)異癥的預(yù)防策略。

　　內(nèi)異癥復(fù)發(fā)的高危因素

　　年輕；

　　既往有內(nèi)異癥藥物或手術(shù)治療史；

　　單側(cè)或雙側(cè)卵巢內(nèi)膜樣囊腫；

　　R-AFS分期重；

　　深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥；

　　保守性手術(shù)；

　　術(shù)后未用藥物鞏固治療；

　　術(shù)后應(yīng)用促排卵治療；

　　合并子宮腺肌病。

　　內(nèi)異癥治療必須考慮復(fù)發(fā)的各種高危因素，所以對(duì)內(nèi)異癥的初次治療就顯得尤為重要。術(shù)后采用藥物治療，GnRH-a6個(gè)月效果>3個(gè)月。配合“反向治療（可以讓患者有更好的生活質(zhì)量，更好緩解低雌激素綜合征和骨密度丟失）”可延長至3~5年甚至更長時(shí)間。值得注意的是，GnRH-a可引起骨質(zhì)丟失，所以年齡<16歲的內(nèi)異癥患者，選用連續(xù)或周期性口服避孕藥。有生育要求的患者，應(yīng)盡早妊娠。

　　預(yù)防內(nèi)異癥病灶復(fù)發(fā)：術(shù)后藥物至關(guān)重要！

　　初次治療尤為重要。

　　手術(shù)：徹底剝凈卵巢內(nèi)膜樣囊腫，切除DIE病灶。

　　減少術(shù)后疼痛及復(fù)發(fā)，主要手段是術(shù)后用藥。

　　常用藥物有口服避孕藥、孕激素、GnRH-a類藥物和左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)。

　　懷疑存在殘留病灶，建議術(shù)后選擇GnRH-a治療3~6個(gè)月：

　　年齡較大且無生育要求，選擇左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)。將來希望生育，暫時(shí)選擇口服避孕藥治療。

　　研究顯示口服避孕藥至少1年以上，甚至口服藥物到有生育意愿連續(xù)服用避孕藥可降低內(nèi)異癥術(shù)后復(fù)發(fā)率，停藥后藥物保護(hù)作用消失。

　　DIE隨訪至術(shù)后2年，復(fù)發(fā)率10%，GnRH-a是目前治療成人內(nèi)異癥最有效的藥物，術(shù)后使用GnRH-a3~6個(gè)月可有效降低復(fù)發(fā)率。

　　預(yù)防痛經(jīng)復(fù)發(fā)：藥物or手術(shù)？

　　首選藥物治療，如果無效考慮手術(shù)治療。

　　多選用的藥物有NSAIDS和性激素類藥物。

　　一線用藥方案：避孕藥，觀察3個(gè)月。如果有效，可以繼續(xù)使用。

　　二線用藥方案：GnRH-a、孕激素、中醫(yī)中藥、左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)。

　　DIE：復(fù)發(fā)的重要原因之一

　　深部浸潤型內(nèi)異癥（DIE）是導(dǎo)致內(nèi)異癥持續(xù)疼痛和復(fù)發(fā)的重要原因之一。

　　切除DIE病灶可顯著改善疼痛癥狀。

　　DIE的腹腔鏡手術(shù)：

　　手術(shù)步驟：游離病灶周圍臟器、直腸，暴露輸尿管，切開后穹隆，切除病灶。

　　常規(guī)檢查：病灶是否切凈，臟器有無損傷（直腸指診、充氣、灌水、輸尿管檢查）。

　　輸尿管內(nèi)異癥臨床表現(xiàn)不特異

　　輸尿管DIE較為少見，指內(nèi)異癥導(dǎo)致輸尿管擴(kuò)張及腎積水。特點(diǎn)：發(fā)病隱匿，臨床表現(xiàn)不特異；癥狀與病變程度不平行，早期診斷很困難。

　　腸道管內(nèi)異癥治療存爭議

　　多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：內(nèi)異癥罕見穿透直結(jié)腸黏膜，多數(shù)情況下不一定需做腸切除術(shù)。如果病變侵犯腸黏膜引起出血、疼痛或梗阻癥狀則行腸管切除和吻合術(shù)。癥狀不明顯則僅行病灶部位切除，盡量不損傷腸管。

　　但是有些學(xué)者認(rèn)為：病變侵犯腸黏膜引起出血、疼痛或梗阻癥狀則行腸管切除術(shù)。

　　預(yù)防病灶復(fù)發(fā)的治療

　　術(shù)后妊娠是普遍認(rèn)可的復(fù)發(fā)保護(hù)性因素

　　有生育：術(shù)后半年積極指導(dǎo)術(shù)后妊娠。

　　對(duì)年齡>35歲、R-AFS分期嚴(yán)重、生育指數(shù)<5分者：采取輔助生殖技術(shù)治療。

　　對(duì)年齡<35歲、R-AFS分期較輕、生育指數(shù)>5分者：指導(dǎo)自然受孕。

　　目前新的有前景藥物

　　芳香化酶抑制劑；

　　促性腺激素釋放激素拮抗劑；

　　選擇性PR調(diào)節(jié)劑等。

　　重視內(nèi)異癥復(fù)發(fā)和預(yù)防

　　內(nèi)異癥是一種慢性病，要重視內(nèi)異癥伴隨頑疾，術(shù)后容易復(fù)發(fā)，患者需長期管理，更要重視內(nèi)異癥復(fù)發(fā)的預(yù)防。

　　內(nèi)異癥復(fù)發(fā)的治療原則：

　　基本遵循初始的原則，但應(yīng)個(gè)體化。

　　復(fù)發(fā)痛經(jīng)的治療

　　首選藥物治療：常用的藥物有非甾體類抗炎藥（NSAIDS）和性激素類藥物。

　　如果藥物治療無效，應(yīng)考慮手術(shù)。

　　如果年齡較大，無生育要求且癥狀重者，可考慮行子宮切除術(shù)或子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。

　　復(fù)發(fā)巧克力囊腫的治療

　　如果囊腫小，無癥狀，可暫時(shí)觀察。

　　如果囊腫直徑>5cm，應(yīng)選擇超聲引導(dǎo)下穿刺硬化治療或腹腔鏡手術(shù)。

　　對(duì)年輕有生育要求的復(fù)發(fā)患者，再次手術(shù)會(huì)進(jìn)一步增加對(duì)卵巢的損傷，約20%患者需第三次手術(shù)。

　　對(duì)無生育要求，盆腔粘連廣泛，年齡在45歲以上者，疼痛癥狀嚴(yán)重者，可行根治術(shù)。

　　子宮內(nèi)膜異位囊腫的治療

　　年輕需要保留生育功能者，可進(jìn)行手術(shù)或超聲引導(dǎo)下穿刺術(shù)，術(shù)后藥物治療或輔助生殖技術(shù)治療。

　　年齡較大或者影像學(xué)檢查提示囊內(nèi)有實(shí)性部分或有明顯血流不除外惡性者，以手術(shù)為宜。

　　合并不孕的治療

　　如合并子宮內(nèi)膜異位囊腫，首選超聲引導(dǎo)下穿刺術(shù)，予GnRH-a6個(gè)月后進(jìn)行IVF-ET。

　　反復(fù)手術(shù)可能進(jìn)一步降低卵巢儲(chǔ)備功能，有卵巢功能早衰的風(fēng)險(xiǎn)。