2009年至今，我國(guó)新一輪深化醫(yī)改啟動(dòng)，基本建立了全民醫(yī)保制度，基本藥物制度不斷鞏固完善，取得了許多突破和進(jìn)展。然而，醫(yī)改涉及廣、難度大，無論在發(fā)達(dá)國(guó)家，還是發(fā)展中國(guó)家，都是難以一朝一夕解決的復(fù)雜問題。因此，《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》（下文簡(jiǎn)稱《綱要》）對(duì)進(jìn)一步深化醫(yī)改提出了新要求。提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)、健全醫(yī)療保障體系、完善藥品供應(yīng)保障體系等，歸根結(jié)底是解決看病難、看病貴等問題，而這也正是醫(yī)改要啃下的硬骨頭。

　　出了家門就能看病

　　數(shù)據(jù)顯示，2015年，全國(guó)就診人數(shù)高達(dá)77億人次，“一號(hào)難掛”“一床難求”“排隊(duì)三小時(shí)，看病三分鐘”的現(xiàn)象十分普遍。上海交通大學(xué)衛(wèi)生政策與管理學(xué)系主任鮑勇教授告訴記者，目前，我們的三級(jí)醫(yī)院主要在提供常見病、多發(fā)病的診療，而與此同時(shí)，很多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻門可羅雀，利用程度不高，導(dǎo)致大量?jī)?yōu)質(zhì)醫(yī)療資源浪費(fèi)、居民就醫(yī)不便。

　　面對(duì)現(xiàn)有的、并不完善的醫(yī)療服務(wù)體系布局，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不夠充足，配置不夠合理等難題，《綱要》指出，到2030年，基本建成15分鐘基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)圈，讓百姓出了家門就能看病。

　　實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，重點(diǎn)在全面建成分工明確、運(yùn)行高效的整合型醫(yī)療服務(wù)體系。建立起成熟、完善的分級(jí)診療制度，形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)、急慢分治的合理就醫(yī)秩序，有效幫助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為居民健康的“守門人”，從而逐漸減少三級(jí)公立醫(yī)院普通門診量，使其集中精力，重點(diǎn)發(fā)展危急重癥、疑難病癥診療。

　　“世界衛(wèi)生組織提出，80%的疾病可通過初級(jí)衛(wèi)生保健予以解決。”鮑勇表示，分級(jí)診療正是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的具體方法，但如何引導(dǎo)群眾“走下去”仍是擺在面前的難題。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委主任李斌曾說，搞好分級(jí)診療，關(guān)鍵要解決群眾對(duì)基層醫(yī)療技術(shù)和人員的信任問題。

　　為此，近些年，國(guó)家投入大量資金，改善基層醫(yī)療服務(wù)條件。2015年，政府印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，各級(jí)醫(yī)院功能定位更加明確。2016年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委確定270個(gè)地市及以上城市開展分級(jí)診療試點(diǎn)，完成了政府工作報(bào)告提出的“在70%左右地市開展分級(jí)診療試點(diǎn)”的目標(biāo)任務(wù)。

　　在此基礎(chǔ)上，專家指出，分級(jí)診療牽一發(fā)而動(dòng)全身，涉及各方利益格局的調(diào)整，不僅要以“強(qiáng)基層”為重點(diǎn)，也要建立健全保障機(jī)制。首先，能承擔(dān)常見病、多發(fā)病的診治，是基層完成首診的基礎(chǔ)。只有不斷提升基層診療服務(wù)能力、培養(yǎng)全科醫(yī)生隊(duì)伍、推動(dòng)家庭醫(yī)生簽約制度，才能逐步增強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“造血功能”。其次，發(fā)揮各類醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供需雙方的引導(dǎo)，完善不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保差異化支付政策，適當(dāng)提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付比例。還要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)功能定位、患者合理選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)這兩種行為形成有效激勵(lì)，引導(dǎo)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變?cè)\療行為。第三，媒體要發(fā)揮更大作用，廣泛宣傳疾病防治知識(shí)，促進(jìn)患者樹立科學(xué)就醫(yī)理念。

　　藥價(jià)不再貴得嚇人

　　人民網(wǎng)“2016年兩會(huì)調(diào)查”網(wǎng)民關(guān)注十大問題中，醫(yī)療改革領(lǐng)域的首位問題便是藥價(jià)貴。近年來，老百姓對(duì)藥價(jià)高頗有意見，主要指向三個(gè)問題：有些藥品單價(jià)昂貴、用藥費(fèi)用占比較高、部分藥品供應(yīng)緊張，尤其是部分優(yōu)質(zhì)低價(jià)的傳統(tǒng)老藥。

　　解決藥品單價(jià)昂貴、用藥費(fèi)用高等問題，《綱要》指出，要完善國(guó)家藥品價(jià)格談判機(jī)制，建立藥品出廠價(jià)格信息可追溯機(jī)制；按照政府調(diào)控和市場(chǎng)調(diào)節(jié)相結(jié)合的原則，完善藥品價(jià)格形成機(jī)制。

　　其實(shí)，自新醫(yī)改以來，國(guó)家已采取很多措施控制“藥價(jià)虛高”。比如，組織以省為單位的集中批量采購，逐步取消公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品加成，實(shí)施“零差率”銷售；壓縮流通環(huán)節(jié)的價(jià)格水分，在公立醫(yī)院藥品集中采購中推行“兩票制”等；2011~2014年物價(jià)部門還對(duì)政府管理價(jià)格的化學(xué)藥品進(jìn)行了全面調(diào)整，到2015年取消藥品政府定價(jià)等。

　　遏制“大處方”“高價(jià)藥”現(xiàn)象，鮑勇認(rèn)為，需要從多方入手：既要加強(qiáng)藥品價(jià)格管理，也要規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為。首先，要加強(qiáng)公立醫(yī)院藥品集中采購，加快建立醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，降低虛高藥價(jià)。其次，應(yīng)促進(jìn)合理用藥，采取處方負(fù)面清單管理，落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)、抗生素使用、輔助用藥、耗材使用管理制度。第三，建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度，嚴(yán)禁給醫(yī)務(wù)人員設(shè)定創(chuàng)收目標(biāo)，醫(yī)務(wù)人員個(gè)人薪酬不得與藥品、耗材、大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療等業(yè)務(wù)收入掛鉤。最后，充分發(fā)揮醫(yī)?？刭M(fèi)作用，建立以按病種付費(fèi)為主，按人頭、按服務(wù)單元等復(fù)合型付費(fèi)方式，逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)。

　　《綱要》還提出，鞏固完善國(guó)家基本藥物制度，推進(jìn)特殊人群基本藥物保障；強(qiáng)化短缺藥品供應(yīng)保障和預(yù)警，完善藥品儲(chǔ)備制度和應(yīng)急供應(yīng)機(jī)制；加快創(chuàng)新藥和臨床急需新藥的審評(píng)審批，推進(jìn)仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)，幫助百姓用上好藥、新藥。

　　費(fèi)用到哪都能報(bào)銷

　　因病致貧、因病返貧的情況還很常見，有病扛著、不敢治成為很多困難家庭的無奈之舉。李斌指出，我國(guó)通過職工醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，建立了一張覆蓋全國(guó)96.5%的醫(yī)療保障網(wǎng)，但我國(guó)保障總體水平仍然不高。

　　《綱要》指出，要健全以基本醫(yī)療保障為主體、其他多種形式補(bǔ)充保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障體系；進(jìn)一步健全重特大疾病醫(yī)療保障機(jī)制，加強(qiáng)基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療救助等的有效銜接；加快推進(jìn)基本醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算，實(shí)現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，和符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算；落實(shí)稅收等優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)企業(yè)、個(gè)人參加商業(yè)健康保險(xiǎn)及多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)；到2030年，全民醫(yī)保體系成熟定型，醫(yī)保管理服務(wù)體系完善、高效，商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重顯著提高。

　　近年來，我國(guó)一直在完善全民醫(yī)保體系。2016年，我國(guó)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到420元，人均新增40元，其中10元用于大病保險(xiǎn)，使大病保險(xiǎn)制度全覆蓋得到鞏固。當(dāng)前，90%的縣（市、區(qū)）已實(shí)現(xiàn)省域內(nèi)的異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保已在30個(gè)省建立了省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，27個(gè)省實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)費(fèi)用直接結(jié)算。

　　鮑勇指出，從各地實(shí)施情況來看，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上提高的實(shí)際報(bào)銷比例僅為10%~15%，仍然存在較高自付。多數(shù)地方還規(guī)定了報(bào)銷封頂線，患者高額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)負(fù)擔(dān)依然沒有化解。目前的制度主要是對(duì)政策范圍內(nèi)的費(fèi)用給予保障，而因病致貧的主因是政策范圍外的醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)不足。下一步應(yīng)加強(qiáng)制度間的有效銜接，發(fā)揮與其他多種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康險(xiǎn)和公益慈善的協(xié)同互補(bǔ)作用，力爭(zhēng)最大限度地防止因病致貧、因病返貧。

　　專家認(rèn)為，跨省異地就醫(yī)結(jié)算方面，各地還要通過多種方式進(jìn)行探索。比如，先在泛長(zhǎng)三角、泛珠三角、西南片區(qū)、西北片區(qū)、中部四省會(huì)城市等地區(qū)，通過區(qū)域性異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺(tái)、異地就醫(yī)結(jié)算協(xié)作、點(diǎn)對(duì)點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等不同形式，方便群眾及時(shí)報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)用。全國(guó)醫(yī)保異地就醫(yī)信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)也應(yīng)抓緊調(diào)試和完善。需要注意的是，異地就醫(yī)不僅僅是簡(jiǎn)單的異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算問題，還要考慮與就醫(yī)秩序相結(jié)合，防止異地就醫(yī)患者隨意地在全國(guó)漫游，以及就醫(yī)過度集中、基金支付快速上升等問題。