浙江省衛(wèi)計(jì)委下發(fā)通知，對抗菌藥物使用作出最新規(guī)定，要求對抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級管理，同時(shí)倡導(dǎo)停止門診患者靜脈輸注抗菌藥物，三級醫(yī)院（除兒童醫(yī)院和兒科）率先全面停止。

　　什么是抗菌藥物分級管理？

　　所謂抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理，就是將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用和特殊使用三個(gè)級別，各級醫(yī)師均具有非限制使用級抗菌藥物處方權(quán)——副高級以上職稱醫(yī)師具有限制使用級處方權(quán)；正高級職稱醫(yī)師具有特殊使用級處方權(quán)。

　　早前，衛(wèi)生部門就對特殊使用級抗生素的使用有規(guī)定，不得在門診使用；這次的《通知》更嚴(yán)了，向”限制使用級“的抗生素開刀，要求各級醫(yī)院（除兒童醫(yī)院和兒科）不得在門診中使用。

　　為什么要實(shí)行分級管理？

　　主要是基于三方面的考慮

　　1、耐藥性。

　　輸液，一個(gè)日常生活中司空見慣的習(xí)慣性選擇，可能演化成一場嚴(yán)重的社會危機(jī)，把人類引向無藥可用的境地。

　　復(fù)旦大學(xué)的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，江浙滬兒童普遍暴露于多種抗藥性，研究人員在1000多名8到11歲的兒童中檢測到18種抗生素圖丨網(wǎng)頁

　　2、新的抗菌藥物，療效和安全性還需要在實(shí)踐中摸索，需要嚴(yán)格管理

　　3、一些不良反應(yīng)比較多的抗生素，需要嚴(yán)密監(jiān)測

　　三種情況可越級使用

　　按照規(guī)定，醫(yī)師不能越級使用抗菌藥物。但在因搶救生命垂危的患者等緊急情況下，臨床醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，但處方量僅限于1天用量。越級使用抗菌藥物的醫(yī)師應(yīng)該詳細(xì)記錄用藥指癥，并應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充完成越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。

　　根據(jù)《通知》，如發(fā)生以下情況，臨床醫(yī)師可越級使用抗菌藥物。

　　一是感染病情嚴(yán)重，具有相應(yīng)級別處方權(quán)的醫(yī)師無法及時(shí)到場處方藥物；

　　二是免疫功能低下患者發(fā)生感染，或患者感染治療需要，特殊使用級抗菌藥物會診人員無法機(jī)制會診；

　　三是已有客觀證據(jù)表明病原菌只對限制使用級或特殊使用級抗菌藥物敏感的感染。

　　在因搶救生命垂危的患者等緊急情況下，臨床醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，但處方量僅限1天圖丨網(wǎng)絡(luò)

　　此外，急診使用一次處方不得超過3天，特殊使用級抗菌藥物應(yīng)經(jīng)具有會診資格的醫(yī)師或藥師會診同意后才能使用。

　　兒童醫(yī)院及兒科可逐步減少至停止

　　《通知》指出，全省三級醫(yī)院（除兒童醫(yī)院和兒科）應(yīng)率先全面停止門診患者靜脈輸注抗菌藥物。兒童醫(yī)院、各醫(yī)院兒科及其它各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取切實(shí)有效措施，逐步減少直至停止門診靜脈輸注抗菌藥物。

　　而此前，江蘇省的”限抗令“也考慮到兒科的特殊性，暫時(shí)保留門診輸液。醫(yī)生認(rèn)為兒童的體質(zhì)以及免疫力不如成年人，病情發(fā)展迅速。一個(gè)感冒往往可能迅速轉(zhuǎn)為肺炎，在門診保留輸液，有一定的合理性。

　　江蘇”限抗令“去年11月，江蘇省衛(wèi)計(jì)委發(fā)布文件，規(guī)定2016年7月1日起，除兒童醫(yī)院，全省二級以上醫(yī)院全面停止門診患者靜脈輸注抗菌藥物；明年年底前，除了兒童醫(yī)院，全省二級以上醫(yī)院全面停止門診患者靜脈輸液。

　　看完這條消息，大家心里肯定有很多疑惑？所有門診輸液都會取消嗎？孩子發(fā)燒了，到底要不要掛水？大醫(yī)院取消門診輸液了，我會受影響嗎？

　　我們來了解下這些問題。

　　1、所有門診輸液都會取消嗎？

　　不會。這次通知主要針對抗菌藥物的靜脈輸注，而且是分兩步走：

　　第一步，限制使用級抗菌藥物和特殊使用級抗菌藥物，不得在門診使用。這是非常明確的規(guī)定。

　　第二步，全省三級醫(yī)院全面停止門診患者輸注靜脈抗菌藥物，也就是說非限制使用級的藥物也不能用。但第二步只是”倡導(dǎo)“，目前沒有硬性規(guī)定，也沒有時(shí)間表。

　　另外，目前很多醫(yī)院的門診輸液中，還有一些不使用抗生素的靜脈輸注，《通知》并未涉及這部分病人。

　　2、孩子生病，到底要不要掛水？

　　浙江一些兒科專家在接受醫(yī)館君采訪時(shí)表示，除了兒科疾病的特殊性，對兒童醫(yī)院及兒科取消門診輸液沒有做嚴(yán)格要求，還有一個(gè)原因：兒科病房壓力大，導(dǎo)致一些需要住院輸液的病人只能在門診。

　　兒科沒有門診輸液，可行嗎？

　　浙大一院兒科主任梁黎告訴醫(yī)館君，2013年建科之初，也曾考慮設(shè)門診輸液室，但因?yàn)楫?dāng)時(shí)醫(yī)院里找不出獨(dú)立的空間作為兒童輸液室，所以只能嚴(yán)格限制門診輸液。“當(dāng)初是無奈”，但3年實(shí)行下來發(fā)現(xiàn)取消門診輸液是“可行”的。

　　很多輸液是不必要的。兒童上呼吸道感染，80%-90%是病毒感染，不需要抗生素，輸液也不會讓孩子好的快；腸炎如果出現(xiàn)脫水，情況較輕可以采用口服補(bǔ)液的方式。

　　24小時(shí)出入院。對于脫水比較嚴(yán)重，需要輸液的病人，浙大一院兒科的做法是辦理“24小時(shí)出入院”，住院輸液。相比門診輸液，病房相對獨(dú)立的空間，減少了交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)士配比高，對病例的管理也更周全。

　　序貫治療，加強(qiáng)床位周轉(zhuǎn)。打個(gè)比方：小兒肺炎，通常需要住院治療7-10天，前5天靜脈注射后，病情穩(wěn)定后，可以口服帶藥，出院回家治療，隨后到門診隨訪。

　　目前，通過24小時(shí)出入院進(jìn)行輸液的，主要是一些脫水的病人。

　　寶寶最容易患呼吸道感染。病毒性與細(xì)菌性呼吸道感染的臨床癥狀比較相似，如何區(qū)分孩子是細(xì)菌感染還是病毒感染？梁黎醫(yī)生這樣教年輕醫(yī)生，父母也不妨學(xué)一學(xué)——

　　首先，從發(fā)病率上講，引起呼吸道感染的病原菌80%～90%為病毒，細(xì)菌大概不足10%，另外，支原體等亦可引起。病毒感染不需要用抗生素，也就是說大部分孩子不需要。

　　寶寶抵抗力差，普通感冒時(shí)間久了，繼發(fā)細(xì)菌感染確實(shí)很普遍，但這種繼發(fā)性細(xì)菌感染是因?yàn)楹粑赖谋韺蛹?xì)胞被病毒損傷后對存在于呼吸道的細(xì)菌敏感，而并非外來的致病菌。這些細(xì)菌感染不會太嚴(yán)重，應(yīng)用一般的抗生素即可。

　　有時(shí)區(qū)分細(xì)菌感染和病毒感染需要2～3天的過程，而且2～3天內(nèi)不是總能得到有效的診斷結(jié)果。在不能區(qū)分病毒性感染和細(xì)菌性感染時(shí)，應(yīng)該再看是哪個(gè)部位的感染。

　　3、三級醫(yī)院取消門診輸液，哪些人會受到影響？

　　其實(shí)，杭州很多大型綜合醫(yī)院已實(shí)行門診不輸液多年

　　邵逸夫醫(yī)院，從1994年建院時(shí)就吧嚴(yán)控輸液的西方醫(yī)療理念帶到醫(yī)院；

　　浙醫(yī)二院也從2012年以來對門診取消輸液做了規(guī)定，門診診間系統(tǒng)由IT軟件控制，不能開立靜脈輸液醫(yī)囑，門診藥房也禁止發(fā)放各類靜脈注射制劑。

　　區(qū)縣一級的余杭區(qū)人民醫(yī)院也已于2014年開始正式實(shí)行。

　　浙江省立同德醫(yī)院，去年取消了第二門診部的門診輸液，今年，本部取消門診輸液也提上了日程。

　　浙一、省中醫(yī)院等還保留著門診輸液的醫(yī)院，這幾年在管理抗生素方面一直在做工作，門診輸液中使用抗生素的比例已經(jīng)大大下降。也就是說，你在不知不覺中，你已經(jīng)避免了門診輸液。

　　浙江有多少三級醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審分三級六等，分三級甲等、三級乙等、二級甲等、二級乙等、一級甲等、一級乙等，對醫(yī)院技術(shù)力量、設(shè)備條件、管理水平等有相應(yīng)要求。浙江目前有100多家三級醫(yī)院，杭州地區(qū)最多，除了多家熟悉浙一、浙二等省級醫(yī)院；市一、市二等市級醫(yī)院之外；區(qū)一級的，蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院、余杭區(qū)第一人民醫(yī)院也都是三級醫(yī)院。

　　有專家指出，全面取消門診輸液，可能對縣市區(qū)的三級醫(yī)院有較大影響，主要原因是老白姓的用藥意識還比較傳統(tǒng)。

　　你們肯定在網(wǎng)上看到過諸如”輸液=自殺“的文章，如此簡單粗暴的表達(dá)方式，成功的吸引了大家的眼球，但難免有妖魔化輸液之嫌。輸液確實(shí)是一種危險(xiǎn)的給藥方式，但對一些患者而言，輸液這種方式還是需要且非常有必要的。