步入2017年，新醫(yī)改正式邁入第八個(gè)年頭。在過(guò)去的幾年間，國(guó)家陸續(xù)出臺(tái)關(guān)于衛(wèi)生醫(yī)療的法規(guī)，在醫(yī)療政策改革的推動(dòng)下，醫(yī)療行業(yè)正步入規(guī)范的快車道。

　　但在中國(guó)醫(yī)改的發(fā)展中，也有一些政策在實(shí)施落地時(shí)，非但沒(méi)有起到好的效果，反而讓解決群眾“看病難、看病貴”的初衷背道而馳。以下便列舉新醫(yī)改推行的八年間，一些好政策，卻起到相反結(jié)果的例子。

　　藥品零加成

　　在2008年10月份公布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》中對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提出了“藥品收支兩條線和零差率銷售”的管理辦法，希望為解決老百姓“看病貴，看病難”的問(wèn)題探索出一條新路。

　　于是在新醫(yī)改開(kāi)局之際的2009年，政府便正式提出藥品零加成政策。希望各地方醫(yī)院實(shí)施藥品零加成政策，來(lái)減少藥品銷售中過(guò)多的中間流通環(huán)節(jié)，最終使虛高的藥價(jià)降低。但藥價(jià)虛高的根源并不在此，最根本的原因還是公立醫(yī)院體制的問(wèn)題。由于政府投入不到位，占醫(yī)院總數(shù)近90%的非贏利性醫(yī)院不得不“以藥養(yǎng)醫(yī)。”

　　而近日湖南省20所公立醫(yī)院拖欠藥品配送企業(yè)藥款超過(guò)100億元事件，就引發(fā)社會(huì)輿論的廣泛關(guān)注。據(jù)悉，2016年湖南部分醫(yī)院實(shí)施藥品零加成后出現(xiàn)資金缺口，便通過(guò)延遲對(duì)醫(yī)藥配送企業(yè)的回款時(shí)間來(lái)進(jìn)行彌補(bǔ)。而據(jù)業(yè)內(nèi)人士透露，公立醫(yī)院認(rèn)為取消藥品加成后，提高醫(yī)療服務(wù)費(fèi)無(wú)法彌補(bǔ)他們的損失，便把矛頭指向了醫(yī)藥流通企業(yè)。

　　此外，取消藥品零加成的影響還不止如此。2016年12月25日，央視報(bào)道上海、湖南兩地醫(yī)生收受醫(yī)藥代表回扣的事件，也與藥品零加成政策有一定的聯(lián)系。藥品取消加成后，醫(yī)院該得的份額沒(méi)有了，但醫(yī)生作為灰色收入的部分不但沒(méi)有消除；相反，為了提高藥品的銷量，藥商甚至?xí)哟蟠碳めt(yī)生用藥的力度。這也是高藥價(jià)回扣屢禁不止的原因。

　　一直以來(lái)，民眾都以為藥品加成是造成“看病貴”的主要原因，只有實(shí)現(xiàn)藥品的零加成，就能降低高昂的醫(yī)療費(fèi)用。但藥品加成作為醫(yī)院的重要收入之一，牽扯到了整條藥品供應(yīng)鏈的利益，動(dòng)一發(fā)而牽全身。而就算降低藥品費(fèi)用，醫(yī)院也能從其他方面來(lái)彌補(bǔ)損失，反而會(huì)使全部的醫(yī)療費(fèi)用增加。

　　醫(yī)聯(lián)體

　　在過(guò)去的幾年間，我們常常會(huì)聽(tīng)到一個(gè)詞——“醫(yī)聯(lián)體”。作為將同一區(qū)域內(nèi)的三級(jí)醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、村醫(yī)院組成的一個(gè)醫(yī)療聯(lián)合體，其目的是整合區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源，解決百姓看病難的問(wèn)題。而醫(yī)聯(lián)體又常常和分級(jí)診療制度掛鉤，通過(guò)大醫(yī)院幫扶小醫(yī)院，將優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源沉淀到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)“專病專治、患者分流”的理念。但醫(yī)聯(lián)體的設(shè)想十分美好，其結(jié)果卻不堪理想。

　　據(jù)業(yè)內(nèi)人士透露，自地方醫(yī)院推行醫(yī)聯(lián)體建設(shè)以來(lái)，預(yù)想中緩解群眾看病難的局面并沒(méi)有出現(xiàn)，反而卻是大醫(yī)院不斷抽干小醫(yī)院，虹吸患者、醫(yī)生，各地醫(yī)?；痤l現(xiàn)危機(jī)，患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)不降反升。好好的“互助合作”，變成了大魚(yú)吃小魚(yú)的局面。

　　長(zhǎng)期以來(lái)，群眾對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就缺乏信任，寧愿長(zhǎng)途跋涉去大醫(yī)院就診，也不愿意去家門前的小醫(yī)院、診所治病。造成這方面的原因，無(wú)非是公立醫(yī)院占據(jù)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源；而醫(yī)聯(lián)體的構(gòu)想便是將區(qū)域間的醫(yī)療資源合理分配，以公立醫(yī)院的醫(yī)生人才帶動(dòng)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，方便群眾就醫(yī)。

　　可醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的現(xiàn)實(shí)卻與分級(jí)診療的目標(biāo)相悖。據(jù)某縣醫(yī)院人員透露，醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行至今，大醫(yī)院依靠強(qiáng)大的資源汲取能力，將更多的患者、甚至醫(yī)生和護(hù)士從基層吸引到大醫(yī)院。2014年從省轉(zhuǎn)回縣的病例僅13例，主要為老年慢性病患者。即便在縣鄉(xiāng)兩級(jí)，縣級(jí)醫(yī)院的患者也不愿意再向鄉(xiāng)級(jí)機(jī)構(gòu)下沉。

　　醫(yī)聯(lián)體作為國(guó)家建立分級(jí)診療體系的重要舉措之一，本來(lái)是為了將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到基層，解決群眾看病難問(wèn)題。但在目前體制不改的前提下，大醫(yī)院憑借優(yōu)秀的醫(yī)生人才、高端的醫(yī)療設(shè)備，對(duì)于患者的吸引力不言而喻。即使有些低收益的患者進(jìn)入大醫(yī)院治病后，自己不愿意轉(zhuǎn)出，這也就失去了分級(jí)診療雙向轉(zhuǎn)診的意義。這也是公立醫(yī)院人滿為患的主要原因。

　　兩票制

　　2016年4月，國(guó)務(wù)院印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)》提出，要積極鼓勵(lì)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市推行兩票制，鼓勵(lì)醫(yī)院與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算藥品貨款、藥品生產(chǎn)企業(yè)與配送企業(yè)結(jié)算配送費(fèi)用，壓縮中間環(huán)節(jié)，降低虛高價(jià)格。

　　而兩票制就是減少流通環(huán)節(jié)的層層盤(pán)剝，讓藥品從藥廠賣到一級(jí)經(jīng)銷商開(kāi)一次發(fā)票，經(jīng)銷商賣到醫(yī)院再開(kāi)一次發(fā)票，并且每個(gè)品種的一級(jí)經(jīng)銷商不得超過(guò)2個(gè)。但也有人說(shuō)，兩票制會(huì)繼續(xù)推高企業(yè)運(yùn)行成本，加重企業(yè)財(cái)稅負(fù)擔(dān)，增加財(cái)務(wù)處理難度和成本。而對(duì)藥企而言，行業(yè)增加的成本最終會(huì)傳導(dǎo)至藥品價(jià)格上，推高藥品價(jià)格。

　　國(guó)內(nèi)對(duì)于藥品的銷售一般有兩種方式，一種是自營(yíng)模式，另一種是底價(jià)招商模式。自營(yíng)模式是高開(kāi)票，兩票制對(duì)其影響不大，而大多數(shù)企業(yè)選擇的低價(jià)招商模式則有一定影響。在兩票制實(shí)施之前，企業(yè)運(yùn)營(yíng)成本較低，省出來(lái)的空間可以讓利給患者，價(jià)格反而更有競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。但兩票制實(shí)施后，企業(yè)成本推高，利潤(rùn)降低，企業(yè)只能提高銷售價(jià)格來(lái)止損。

　　此外，低價(jià)招商模式的藥品多是售價(jià)低廉的大眾藥。而兩票制會(huì)直接壓榨廉價(jià)藥的利潤(rùn)空間，藥企轉(zhuǎn)而生產(chǎn)利潤(rùn)高昂的高價(jià)藥，市場(chǎng)也會(huì)慢慢被高價(jià)藥占據(jù)，并不會(huì)降低藥價(jià)，反而加重了患者的醫(yī)藥負(fù)擔(dān)。

　　據(jù)相關(guān)機(jī)構(gòu)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，福建省兩票制政策實(shí)施后，醫(yī)藥價(jià)格并沒(méi)有下降。兩票制將流通環(huán)節(jié)的藥品加價(jià)倒逼到生產(chǎn)企業(yè)的出廠環(huán)節(jié)，一切如故，反而讓企業(yè)的負(fù)擔(dān)大大加重。

　　當(dāng)前，中國(guó)進(jìn)入醫(yī)改深水期，遇到的問(wèn)題和困難絕對(duì)不會(huì)少。在醫(yī)療法規(guī)政策不斷的推行中，這要求政府更考慮實(shí)際情況與地方醫(yī)療生態(tài)環(huán)境。要解決群眾“看病難、看病貴”問(wèn)題，還需要政府砥礪前行，沖破更多陳規(guī)的枷鎖和禁錮，持續(xù)推動(dòng)醫(yī)療體制改革的進(jìn)程。