“如果全國300萬的醫(yī)藥代表大軍不消失，不轉(zhuǎn)行，老百姓不可能不吃冤枉藥，不開冤枉刀，不花冤枉錢！”2016年7月14日，福建省三明市委常委、宣傳部長、三明深化醫(yī)改小組組長詹積富作為2016第九屆中國健康總評榜“十大年度人物”之一，在接受財新健康點和39健康網(wǎng)的聯(lián)合專訪時這樣說道。

　　此時已近晚上八點，詹積富匆匆離開會談間，還有另一組的調(diào)研團(tuán)在等待和他的對話。

　　從2012年2月拉開公立醫(yī)院改革大幕以來，三明成了全國深化醫(yī)改的一塊樣板，立竿見影的改革成效吸引了絡(luò)繹不絕的考察團(tuán)，三明醫(yī)改小組已陸續(xù)接受800余次訪問和采訪，就連距離三明市政府30多公里開外的沙縣機場也因此熱鬧許多。

　　只是，圍觀者眾，實操者寡。盡管國醫(yī)辦、衛(wèi)計委、財政部等有關(guān)部委已明確肯定了三明“三醫(yī)聯(lián)動”的破舊革新經(jīng)驗，但醫(yī)療改革的推動步伐還是沒有想象中有力。要讓三明模式從閩西小鎮(zhèn)向全國范圍演進(jìn)，尚有諸多阻礙待破。

　　砸300萬醫(yī)藥代表的飯碗

　　“我已經(jīng)很疲憊了。”詹積富的眼中帶著血絲，聲音有些沙啞。醫(yī)改深水區(qū)四年探路，帶給他空前的重壓。而壓力核心來源在于，打破藥品流通使用環(huán)節(jié)利益鏈過程中的艱難與陣痛。

　　醫(yī)藥、醫(yī)療領(lǐng)域腐敗面廣，利益鏈條長，醫(yī)改要面臨的阻力也被放大。其中，醫(yī)藥又是所有矛盾的核心所在。

　　目前，全國有300多萬醫(yī)藥代表群體，形成了由全國總代到省代、區(qū)代、縣代、院代多層代理分包體系，網(wǎng)格化壟斷式高回扣的背后，是穩(wěn)固而繁雜的利益鏈條，而依附在利益鏈條上的藥品流通相關(guān)人員更是不勝枚舉。每一個流通環(huán)節(jié)都可能為藥劑鍍上一層枷鎖，將藥品價格一抬再抬。

　　據(jù)醫(yī)改組有關(guān)人士透露，現(xiàn)在醫(yī)療機構(gòu)的藥品耗材費用占醫(yī)療總費用的60%以上，80%以上藥品都有回扣，通常藥品出廠價格都在中標(biāo)價的30%以下。

　　以阿司匹林雙嘧達(dá)莫緩釋片為例，生產(chǎn)廠商亞寶藥業(yè)的出廠價為6元多，而全國總代理上海速瑞醫(yī)藥科技有限公司以10元的價格分包給福建省代理，前提是要完成開發(fā)期15000盒/月、開發(fā)期后5000盒/月的任務(wù)量。省代理須每年完成至少90%的任務(wù)量，否則就會被取消獨家代理資格。在指標(biāo)和利益共同驅(qū)使下，該藥在省一級招標(biāo)價已達(dá)69.8元。

　　藥品招標(biāo)的省際鴻溝也難以逾越。早在改革前夕，山東省藥品集中采購網(wǎng)掛網(wǎng)信息顯示，杭州澳亞生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的“注射用核糖核酸III（10mg）”掛網(wǎng)價格為25.8元/支。而同樣一支藥劑，在當(dāng)時的福建省，掛網(wǎng)價則高達(dá)158.98元/支，高出山東省約516%。

　　為了提高出廠價，許多藥品會通過省外醫(yī)藥公司過票，再以中標(biāo)價格轉(zhuǎn)賣到省內(nèi)醫(yī)藥公司，最后配送給醫(yī)療機構(gòu)。

　　為此，三明開始實行藥品耗材聯(lián)合限價采購，聯(lián)合寧波、珠海、烏海、玉溪等省外城市，嚴(yán)格執(zhí)行“一品兩規(guī)”、“兩票制”和“藥品采購院長負(fù)責(zé)制”，從制度上規(guī)避回扣、過票等不當(dāng)行為。

　　“用制度的框架去遏制貪婪，堵住藥品浪費，從藥品審批、生產(chǎn)、流通、使用環(huán)節(jié)進(jìn)行綜合整治。”詹積富坦言，醫(yī)改說開來，其實是一場反腐戰(zhàn)。“難處在于各級黨委、政府是否能夠敢于面對醫(yī)藥、醫(yī)療腐敗問題，整合管理職能，集中火力向腐敗開火。”

　　不過，與贊譽一同而來的，還有爭議和抱怨。改革大力擠壓藥品耗材的價格水分，也讓諸多企業(yè)心驚膽戰(zhàn)，唯恐三明改革的車輪碾向更多地域。對此，詹積富表示，反對的聲音更多來自龐大的利益體系，這本就不是合理的存在。“我們想法設(shè)法，讓藥廠獲得真正的生產(chǎn)利潤，才能夠讓他們有能力去提高研發(fā)能力，獲得更強的競爭力。藥廠，也是改革紅利的受益方。”

　　難局不難破。

　　至少在詹積富看來，為誰改、改什么、怎么改都已經(jīng)從實踐中得到了解答，如今的問題在于，敢不敢改，有沒有決心改。

　　“就醫(yī)難是無病呻吟嗎？如果不是，就有改革的必要。”說到激憤處，詹積富振臂反問道：“那么問題是，誰來為這些不正確的醫(yī)療行為和不該承受的醫(yī)療費用買單？”

　　三明改革的第一刀，就落在了政府的頭上。

　　早在2012年，三明市醫(yī)療保障體系已經(jīng)站在警戒線的邊緣。醫(yī)藥流通領(lǐng)域混亂，帶金開方屢禁不止，導(dǎo)致藥品價格和數(shù)量不斷飆升。2011年，全市22家縣級以上醫(yī)院醫(yī)藥總收入16.9億元，較2000年增長近440%，其中藥品耗材費用占比高達(dá)61%。此外，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收不抵支，形成了2.08億元的巨大缺口，財政無力兜底，醫(yī)患矛盾重重。另一方面，醫(yī)療腐敗頻頻被曝，先后八位公立醫(yī)院院長涉嫌藥品腐敗。財政壓力與社會影響的雙重壓力，促成三明自上而下的破局之舉。

　　盡管三明醫(yī)改的驅(qū)動力來源于市委、市政府強大的改革決心以及黨政一把手的強力支持，但改革管理體制，打破多頭管理局面，是三明醫(yī)改高效決策和推進(jìn)的第一步。

　　2012年1月初，三明市新一屆政府到位，市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革小組由長期在藥監(jiān)部門任職的詹積富擔(dān)任組長，并納入財政、衛(wèi)生等部門有關(guān)負(fù)責(zé)人，同時，把社保、藥品等涉及公立醫(yī)院改革的職能部門均劃歸深化醫(yī)改小組組長詹積富分管，打破“九龍治水”的舊管理體制，奠定“三醫(yī)聯(lián)動”基礎(chǔ)，這也成為三明醫(yī)改啟動與推進(jìn)的首要保障。

　　在明確承擔(dān)辦醫(yī)責(zé)任之后，三明市政府加大了公立醫(yī)院的基本建設(shè)和設(shè)備購置、重點學(xué)科發(fā)展、公共衛(wèi)生服務(wù)投入力度，從2011年1.4億元的財政投入，上升至2015年的4.2億元。“解決醫(yī)院發(fā)展靠瓦片、鐵片、藥片的問題”，把基建、設(shè)備和藥品采購都置于陽光下。

　　“政府要承擔(dān)起基本醫(yī)療保障的責(zé)任。”詹積富說，“按照習(xí)近平總書記指示，改革是一場革命，改的是體制機制，動的是既得利益，不真刀真槍干是不行的。”

　　通過改革，三明醫(yī)改交出了一份卓越的成績單——全市22家公立醫(yī)院城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院次均費用由2011年的6553元下降至2015年的5343元，個人次均自付費用由2011年的1818元下降至2015年的1615元。根據(jù)全市醫(yī)療保障基金報表和信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)，僅2016年上半年，全市職工基本醫(yī)療保險基金結(jié)余9724.33萬元，醫(yī)保早已扭虧為盈，并有能力為貧困大病患者實行第三次精準(zhǔn)補助。

　　就在不久前，三明市醫(yī)改再發(fā)力，自8月1日起，三明職工醫(yī)保參保人員在一級醫(yī)療機構(gòu)普通門診就醫(yī)的報銷比例由40%提高至90%，二級及以上醫(yī)療機構(gòu)由30%提高至70%，讓更多普通民眾享受到醫(yī)改紅利。這意味著，按目前每位城鎮(zhèn)職工年度門診封頂線3000元計算，個人在一級醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)年度最高支付300元，大大減少了普通民眾門診就醫(yī)的個人支付負(fù)擔(dān)。

　　國務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任、國家衛(wèi)計委體改司司長梁萬年在2016年深化醫(yī)改重點工作任務(wù)發(fā)布會上表示，福建三明市“三部曲”破舊機制、建設(shè)新機制的做法，是在全面推開縣級公立醫(yī)院改革中一個最重要的經(jīng)驗，衛(wèi)計委認(rèn)為要在全國推廣。

　　然而，政府的強力推動也成為改革推進(jìn)僵局的痛處所在。權(quán)力部門間的協(xié)調(diào)配合，政策推進(jìn)時的各級上下聯(lián)動，以及迎難而上的決心與貫徹力，都成為橫在醫(yī)改大局前的軟肋。

　　“其實三明的醫(yī)改紅利還只達(dá)到五六成，還有空間。我們不是一個孤立的區(qū)域，還會受到周邊層層的約束。”詹積富表示，一個地方體量太小，無法通過談判把價格降下來，還要應(yīng)對大城市對人才和病人的“雙虹吸”，只有更為全面的實現(xiàn)聯(lián)動，才能真正實現(xiàn)改革的目的。

　　三明市政府沒有大門。

　　這讓深化醫(yī)改小組辦公室副主任汪劍峰頗為自豪。百姓可以隨時自由出入市政機關(guān)大院，不管是辦事還是散步，都不會受到阻攔。

　　小細(xì)節(jié)恰恰反映出詹積富口中以人民為中心，為人民服務(wù)的“初心”。

　　在他看來，醫(yī)療絕不是一個“產(chǎn)業(yè)”，應(yīng)該和公共治安、教育一樣，作為政府向百姓提供的基本保障。“當(dāng)初我們成立三明市醫(yī)療保障基金管理中心，就明確了這一點，從名字就能看出來。”

　　讓公立醫(yī)院回歸公益，讓醫(yī)生回歸看病角色，讓藥品回歸治病功能，這是三明醫(yī)改大幕初啟時便提出的原則。

　　為了在封堵回扣的同時調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，三明建立了一套包括六大類40項的院長考評體系，每年由醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組對院長進(jìn)行全面考核，結(jié)果與院長年薪和醫(yī)院工資總額核定掛鉤，調(diào)動全體醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)院管理的積極性。同時，實施以目標(biāo)年薪制為主的薪酬制度，切斷利益聯(lián)系。

　　對于年薪制難于落實，人才流動加劇的質(zhì)疑，深化醫(yī)改小組辦公室主任包著彬回應(yīng)道，三明的經(jīng)濟發(fā)展水平有限，本地人才向沿海地區(qū)、一線城市流動實際上從上世紀(jì)90年代起就一直呈上升趨勢，并非是醫(yī)改造成的流失。

　　就在不久前，世界銀行、世界衛(wèi)生組織和中國財政部、國家衛(wèi)生計生委、人力資源和社會保障部針對中國醫(yī)改發(fā)布聯(lián)合研究報告，世界銀行行長金墉在三明實地考察后表示，通過支付方式改革，控制醫(yī)療費用不合理增長的做法讓他印象深刻。財政部部長樓繼偉也對此表態(tài)稱，財政部未來將加大與世界銀行合作，加快推進(jìn)世界銀行貸款參與福建、安徽等三地的醫(yī)改，協(xié)調(diào)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動改革”。來自上級部門的肯定和支援，讓詹積富“突圍”的決心更盛，也看到了更富希望的醫(yī)改未來。

　　回歸原位，讓醫(yī)療回歸本色，讓以醫(yī)學(xué)人才為主體的醫(yī)藥代表大軍回歸本職。無論外界爭議幾何，詹積富始終相信，懷揣初心，向著根本，醫(yī)改的車輪，總會轟然前行。