5年前，我在加拿大多倫多大學(xué)多倫多兒童醫(yī)院剛剛通過(guò)考核，成為一名有資質(zhì)帶領(lǐng)呼吸治療師或護(hù)士出診做重癥轉(zhuǎn)運(yùn)的專(zhuān)科醫(yī)師，發(fā)生了一件事，對(duì)我的醫(yī)療工作影響深遠(yuǎn)，讓我至今都難以忘懷。

　　一例新生兒的罕見(jiàn)重癥！

　　那晚我值班，午夜剛過(guò)，重癥轉(zhuǎn)運(yùn)熱線便突然響起：

　　70公里外有個(gè)呼吸急促的小嬰兒需要緊急救助！

　　病情就是命令，我和同事飛快整理好轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱，沖上急救車(chē)?yán)驯枷蚰康牡亍?/p>

　　多倫多兒童醫(yī)院新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱

　　路上，后方基地的轉(zhuǎn)運(yùn)協(xié)調(diào)員和我電話溝通了這個(gè)孩子的病情：

　　一個(gè)足月的嬰兒，在生后呼吸逐漸增快，當(dāng)?shù)囟?jí)醫(yī)院在綜合評(píng)估后，給孩子用了無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣支持。

　　今晚是生后第三天，孩子病情突然加重，開(kāi)始出現(xiàn)呼吸困難。急查的胸片倒是沒(méi)看到肺部的明顯異常，卻意外發(fā)現(xiàn)心臟周?chē)幸淮笕怏w，心包積氣！

　　多倫多兒童醫(yī)院兒童重癥轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)

　　在飛行轉(zhuǎn)運(yùn)重癥新生兒

　　丁香園（微信號(hào)：dingxiangwang）的讀者朋友是以醫(yī)生為主的，應(yīng)該知道，心臟外有一層心包，就像心臟的大衣一樣緊緊地包裹著心臟。這件大衣和心臟之間出現(xiàn)的氣體就叫心包積氣，心包積氣在新生兒期是極其少見(jiàn)的。不伴有氣胸或其他形式的氣漏，而單獨(dú)存在的新生兒心包積氣更是少之又少。

　　回想一下我們學(xué)過(guò)的解剖學(xué)知識(shí)，肯定可以看出下圖右側(cè)（B）的胸部X線片中，心臟與心包之間有一圈空氣。這圈空氣像氣墊一樣包裹壓迫著心臟，一定程度限制了心臟的搏動(dòng)。

　　假如這種限制嚴(yán)重（心包填塞），將直接導(dǎo)致病人的心臟功能出現(xiàn)明顯異常，后果十分嚴(yán)重。

　　而一旦出現(xiàn)心包填塞，我們的經(jīng)驗(yàn)告訴我們，需要做緊急心包穿刺來(lái)給心臟解壓。

　　新生兒胸部X線片

　?。ˋ正常；B心包積氣）

　　趕到了70公里以外的醫(yī)院

　　當(dāng)我與同事趕到那家醫(yī)院時(shí)，首先被史無(wú)前例的「歡迎」陣勢(shì)嚇到了。

　　孩子的床旁竟然坐有十幾位醫(yī)生：有當(dāng)晚值班并向我們求助的兒科醫(yī)生，有急診的兒科醫(yī)生，有成人急診科醫(yī)生，有耳鼻喉科醫(yī)生，有普通外科醫(yī)生，還有麻醉師等等。

　　呼救的這位值班的兒科醫(yī)生幾乎把整家醫(yī)院當(dāng)晚可能會(huì)做心包穿刺的醫(yī)生，都叫來(lái)病房里幫忙了?？上龁?wèn)了一圈，并沒(méi)有任何人有過(guò)新生兒心包穿刺的經(jīng)驗(yàn)，都不敢下手。

　　兒科醫(yī)生心急如焚，但好在孩子心臟功能還算穩(wěn)定，包裹心臟的氣墊對(duì)心臟的壓迫也并不明顯，上級(jí)醫(yī)院派來(lái)的重癥急救隊(duì)伍也快到了，大家索性就都坐在床旁等著我。

　　我與同事到達(dá)后，按照常規(guī)流程檢查和評(píng)估了病人的情況。綜合各方面指標(biāo)后，我把無(wú)創(chuàng)輔助呼吸機(jī)撤了，然后馬上打電話給后方基地匯報(bào)病情。電話一接通我就要求協(xié)調(diào)員把醫(yī)院心臟專(zhuān)科的主任也呼來(lái)線上，心中默默地計(jì)劃著以怎樣的方式告訴他目前孩子的心臟狀況。

　　很快，后方各位負(fù)責(zé)醫(yī)師都來(lái)到線上，我簡(jiǎn)單總結(jié)了孩子的情況，開(kāi)始重點(diǎn)匯報(bào)目前心臟功能的評(píng)估和我剛剛擬定的針對(duì)心臟可能異常情況的預(yù)備方案。

　　不想，心臟科的老大耐心地聽(tīng)我說(shuō)完，直接淡定地說(shuō)：「Justcomeback.」

　　我追問(wèn)不用提前準(zhǔn)備好心包穿刺的設(shè)備，以備在轉(zhuǎn)運(yùn)途中出現(xiàn)病情的變化么？老大只回了一個(gè)詞：「No.」

　　惜字如金!我十分忐忑地把病人一路護(hù)送回多倫多兒童醫(yī)院的心臟監(jiān)護(hù)室，近一個(gè)小時(shí)的路程中，我一直把心包穿刺的裝備放在觸手可及之處。

　　惴惴不安地把孩子轉(zhuǎn)運(yùn)回基地，終于要把病人交接了。

　　電話里的主任帶了值班的住院醫(yī)生來(lái)了。住院醫(yī)生和我開(kāi)始一樣積極準(zhǔn)備各種搶救設(shè)備，然后問(wèn)主任，我們現(xiàn)在做什么處理。主任輕輕地說(shuō)：「Donothing.」

　　下級(jí)醫(yī)生一臉不理解地反問(wèn)，如果啥都不做，為什么要把這個(gè)病人轉(zhuǎn)來(lái)呢。

　　主任微微一笑說(shuō)了一句讓我終身難忘的話：「Sometimesittakeslotsofknowledgeandexperiencetodonothing」（有的時(shí)候面對(duì)病人什么都不做，其實(shí)更需要醫(yī)生有扎實(shí)的基本功和豐富的經(jīng)驗(yàn)）。

　　釋?xiě)蚜?hellip;…

　　看著身邊毫無(wú)心理準(zhǔn)備的心臟科住院醫(yī)師，我也笑了。這時(shí)的我才反應(yīng)過(guò)來(lái)，這位心臟專(zhuān)家對(duì)這個(gè)病人的情況和病情的發(fā)展早已有了判斷。

　　他從最一開(kāi)始就認(rèn)定：不做任何干預(yù)才是最佳的選擇。他已經(jīng)看透了整個(gè)病程的發(fā)展和可能的情況，心中做了諸多分析之后，才告訴所有人什么都不要做。專(zhuān)家看似什么都沒(méi)做，其實(shí)他心里什么都做了。令別人如此緊張無(wú)助的情況，他處理起來(lái)卻那么風(fēng)輕云淡。

　　當(dāng)醫(yī)生在面對(duì)病人的不適時(shí)，有時(shí)會(huì)建議病人暫時(shí)先觀察，不用做什么。給出這樣建議的醫(yī)生，多半在心中已經(jīng)對(duì)可能的情況有了很多思考，對(duì)相關(guān)進(jìn)一步評(píng)估或治療的手段也進(jìn)行了權(quán)衡。

　　越是這樣建議的醫(yī)生，往往水平越高，除非他什么都不懂，否則他很可能懂得很多。親，Sometimesittakeslotsofknowledgeandexperiencetodonothing?。?/p>

　　到底為啥什么都不做？

　　灌完雞湯，與感興趣的同行們簡(jiǎn)單聊兩句這個(gè)孩子為什么不需要緊急的心包穿刺。新生兒暫時(shí)性呼吸困難（又叫濕肺）是足月新生兒最常見(jiàn)的呼吸問(wèn)題之一。

　　胎兒在媽媽肚子里時(shí)，雙肺的肺泡中都是羊水。出生后如果肺泡仍存留較多液體而影響氣體交換，就會(huì)發(fā)生濕肺。新生兒濕肺，大多程度較輕，在數(shù)日內(nèi)隨著肺內(nèi)液體的吸收而逐漸恢復(fù)。

　　正因?yàn)樾律鷥簼穹纬３Ｊ亲韵扌缘?，?yán)密監(jiān)測(cè)病情的變化比早期積極干預(yù)更為合適。

　　有些時(shí)候醫(yī)生對(duì)無(wú)創(chuàng)輔助呼吸機(jī)的使用指征把握不合理，就可能給濕肺的足月新生兒很早就用上經(jīng)鼻的持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（nCPAP）。這樣的通氣對(duì)于足月的大孩子是十分不舒適的，很多寶寶因此十分煩躁，自主呼吸以及肢體動(dòng)作都在與呼吸機(jī)不停地抵抗。這樣的情況如果不得到控制，常常會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓或者氣漏（氣胸、縱膈積氣和心包積氣等）。

　　此外，假如新生兒的呼吸狀況在無(wú)創(chuàng)輔助通氣的支持下已經(jīng)明顯好轉(zhuǎn)，而呼吸機(jī)參數(shù)沒(méi)有做相應(yīng)的調(diào)整，較高的壓力持續(xù)沖擊新生兒的肺部也容易導(dǎo)致氣漏。

　　這個(gè)孩子在第三天晚上發(fā)生所謂的病情變化之前，呼吸的各項(xiàng)指標(biāo)都在好轉(zhuǎn)，而其無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的支持水平一直保持在一個(gè)較高的水平，因此較高的壓力可能是其發(fā)生氣漏的主要原因。

　　有意思的是大部分孩子發(fā)生氣漏時(shí)，最常見(jiàn)的是氣胸，而這個(gè)寶寶是單純的心包積氣，因此雙側(cè)肺部并沒(méi)有受到很大影響。

　　我之后拿到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的詳細(xì)資料，回過(guò)頭來(lái)分析當(dāng)晚的「呼吸困難」，其實(shí)證據(jù)也并不充足，不排除只是一陣孩子與呼吸機(jī)的不配合。這樣就更能解釋?zhuān)瑸槭裁闯返艉粑鼨C(jī)之后，孩子的整體狀況反而改善了。

　　新生兒無(wú)創(chuàng)輔助呼吸示意

　　經(jīng)鼻的持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣

　　那晚二級(jí)醫(yī)院的值班醫(yī)生，因?yàn)樵谛仄峡吹搅诵陌e氣，滿(mǎn)腦子都在想怎么處理和找誰(shuí)來(lái)做穿刺，十分擔(dān)心可能發(fā)生的心包填塞。因?yàn)檫@種比較罕見(jiàn)情況的出現(xiàn)，打亂了她的臨床思維。對(duì)于呼吸支持是否必要，缺少仔細(xì)的思考。

　　我自己從這點(diǎn)得到的反思是，當(dāng)在臨床實(shí)踐中遇到罕見(jiàn)的情況，不知道怎樣處理為好時(shí)，應(yīng)當(dāng)首先再回到最基礎(chǔ)的A(清理呼吸道)、B(呼吸)、C(循環(huán))一步步分析。

　　越是復(fù)雜的情況，越需要冷靜。去除或控制病因，應(yīng)當(dāng)是治療策略之中的重中之重。

　　在我和同事把孩子的無(wú)創(chuàng)輔助呼吸撤掉后，孩子的呼吸狀況并沒(méi)有變差。相反因?yàn)樯倭诉@個(gè)十分不舒服一直在噴氣的鼻塞，孩子在很小劑量的鎮(zhèn)靜劑下就表現(xiàn)的極為舒適。

　　把引起心包積氣的原因去除掉后，心包積氣情況加重的可能性就變得很小了。在沒(méi)有持續(xù)的窒息復(fù)蘇或者正壓通氣下，絕大部分心包積氣是不需要積極干預(yù)的，這是心臟科主任認(rèn)為不需要做心包穿刺的最主要的原因。

　　當(dāng)然還有一些其他的支持點(diǎn)，就不一一列出了。我們當(dāng)晚也對(duì)很多藥物以及鎮(zhèn)靜的管理做了一些相應(yīng)的調(diào)整。

　　最后

　　這個(gè)孩子最后在多倫多兒童醫(yī)院心臟重癥監(jiān)護(hù)室住了兩天就轉(zhuǎn)去了普通病房，大約一周后，孩子就辦理了出院手續(xù)。我在PACS影像系統(tǒng)上看出院前復(fù)查的胸片上，心包積氣已經(jīng)完全消失了。

　　最后想與所有在醫(yī)路上前行的年輕醫(yī)生共勉：

　　當(dāng)你和一位高年資醫(yī)生一起遇到有意思的臨床病例或問(wèn)題時(shí)，即使TA和你處理的策略一樣，也要多問(wèn)一個(gè)為什么。

　　高手下棋，也許他在思考了無(wú)數(shù)的變化和后招后，走出的那步和旁觀的你想的一樣。你笑著以為你懂了，但實(shí)際上你也許永遠(yuǎn)不懂背后的那些變化。

　　比如，這個(gè)病例我后來(lái)也還是找了機(jī)會(huì)和心臟科主任當(dāng)面聊了下，雖然他的有些思考我有想到，但主任仍有很多其他想法讓我受益匪淺。