醫(yī)用耗材的支出是醫(yī)保與普通人治病就醫(yī)的一大黑洞，其中可以給醫(yī)藥代表與醫(yī)生的斡旋空間很大。寧波市整治耗材巨額差價(jià)的措施被央媒報(bào)導(dǎo)后，讓醫(yī)療界開始思考：制度變革的浪潮，是不是越來越近了？

　　說到看病，很多在醫(yī)院動(dòng)過手術(shù)的病人都有個(gè)感受，就是材料費(fèi)太貴了，動(dòng)輒上萬，甚至十幾萬，讓患者不堪重負(fù)。怎樣把醫(yī)用耗材的價(jià)格水分?jǐn)D出去，把價(jià)格降下來呢？我們看看寧波的嘗試。

　　寧波的鄭老伯，雙腿膝關(guān)節(jié)都有問題，2012年他做了右腿的關(guān)節(jié)置換，今年他又做了左腿的關(guān)節(jié)置換。兩次手術(shù)，選擇了同一家醫(yī)院、同一位醫(yī)生，用的人工關(guān)節(jié)也完全一樣，可是一算賬，醫(yī)藥費(fèi)花銷倒比五年前少了好多。

　　對照鄭老伯兩次住院的賬單可以看出，之所以手術(shù)比過去便宜了，主要是材料費(fèi)降價(jià)了。第一次材料費(fèi)用了36000元，第二次用了23300元，光材料費(fèi)就相差12700元。

　　所謂的材料費(fèi)就是醫(yī)用耗材的費(fèi)用，這個(gè)費(fèi)用能夠大幅下降，這在五年前人們還不敢想像。2012年，寧波曾在最有代表性的三家醫(yī)院做過一次調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2010年到2012年間，三家醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用以年平均20%的速度在遞增，其中耗材費(fèi)用的增幅更達(dá)到了31.1%，它占了全部住院病人總支出的22%-30%，占了手術(shù)病人醫(yī)療費(fèi)支出的50%左右。

　　醫(yī)療費(fèi)用，特別是醫(yī)用耗材費(fèi)用增長過快，加重了老百姓看病的負(fù)擔(dān)，也讓醫(yī)保資金不堪重負(fù)，特別是這種增長背后還暗藏著巨大的隱患。

　　耗材的價(jià)格虛高，廠方或者經(jīng)銷商有相當(dāng)?shù)睦麧櫩臻g，就會(huì)做一些不規(guī)范的或者不合法的經(jīng)濟(jì)交往。比如像學(xué)術(shù)進(jìn)修，培訓(xùn)等方式，在醫(yī)生中推廣，醫(yī)生可能也會(huì)自覺或者不自覺地多使用一些他們的產(chǎn)品，這樣一方面就會(huì)加重病人的負(fù)擔(dān)，同時(shí)也會(huì)給醫(yī)院造成不良的影響。

　　醫(yī)用耗材虛高像黑洞一樣，吞噬著國家和百姓的救命錢。為了解決醫(yī)用耗材虛高的問題，寧波市也曾想過很多辦法。五年前，他們就率先在全國實(shí)施“零差價(jià)”政策，也就是說，醫(yī)用耗材進(jìn)價(jià)多少錢，患者使用就多少錢，不允許醫(yī)院從中賺一分錢，希望以此遏制高價(jià)采購的沖動(dòng)。但是醫(yī)用耗材的價(jià)格并沒有降下來。

　　原來，雖然實(shí)行零差價(jià)，醫(yī)院在耗材采購和使用中沒有收益，但是由于醫(yī)院各自為政，在與廠商討價(jià)還價(jià)中沒有市場優(yōu)勢，很難把價(jià)格降下來，而且還造成價(jià)格的混亂。更重要的是，醫(yī)生在耗材選擇中有很大的自主空間，不切斷利益鏈條，價(jià)格虛高的耗材就會(huì)有市場。

　　醫(yī)改到了攻堅(jiān)期，必定會(huì)觸及方方面面的利益。2015年4月，中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第十一次會(huì)議審議通過《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，就強(qiáng)調(diào)要堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性的基本定位，破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制。面對虛高的醫(yī)療耗材價(jià)格，寧波開始從機(jī)制上進(jìn)行改革。

　　從2012年底開始，寧波醫(yī)改邁出關(guān)鍵一步：實(shí)行耗材集中采購。

　　對醫(yī)用耗材的采購方式進(jìn)行改革，涉及到方方面面的利益，要讓各方面都滿意服氣，就要考慮周到，把工作做得扎實(shí)、細(xì)致，做到公開、公正、透明。改革要面臨很多壓力，其實(shí)最難過的就是人情關(guān)。

　　改革還沒開始，就已經(jīng)有企業(yè)反對集中采購。認(rèn)為那些出局的企業(yè)供應(yīng)商也會(huì)通過關(guān)系來說情，希望能夠進(jìn)入寧波市場。

　　對此，寧波市衛(wèi)計(jì)委的主要領(lǐng)導(dǎo)在大會(huì)上公開承諾，在耗材的集中采購中，保證不打一個(gè)招呼，不遞一個(gè)條子，為采購提供一個(gè)好的環(huán)境。同時(shí)為了擋住說情者，寧波設(shè)置了第一道防線：企業(yè)資質(zhì)由計(jì)算機(jī)說了算。由計(jì)算機(jī)對供應(yīng)商資質(zhì)要素進(jìn)行評分，評估結(jié)果當(dāng)場公開，讓不合格的企業(yè)既進(jìn)不了大門、也走不了后門。其次，如何把住質(zhì)量關(guān)，也是集中采購中的一個(gè)難點(diǎn)。很多醫(yī)生對此就有很多質(zhì)疑，特別是外科醫(yī)生反應(yīng)強(qiáng)烈。覺得可能會(huì)跟原來使用的東西不一樣，外科醫(yī)生有一個(gè)成長過程，不是拿來馬上就能使用，需要適應(yīng)。

　　那么在集中采購中如何保證醫(yī)用耗材的質(zhì)量，讓醫(yī)生使著順手，讓患者用得滿意，寧波市又設(shè)置了第二道防線：品牌遴選由專家說了算，從各大醫(yī)院推薦專家，獨(dú)立對資質(zhì)入圍品牌進(jìn)行投票，按得票多少遴選價(jià)格談判的入圍品牌。

　　在保證質(zhì)量的同時(shí)，最關(guān)鍵的還要把價(jià)格降下來。醫(yī)療耗材品種多，規(guī)格型號復(fù)雜，專業(yè)性強(qiáng)，到目前為止，國家還沒有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，這就給價(jià)格談判帶來很大困難。在醫(yī)療耗材市場，就是一塊小小的紗布，里面都有很多名堂。

　　一塊5厘米×8厘米的一塊紗布，和5厘米×9厘米的紗布。乍一看沒有什么區(qū)別，但面積稍微變化了一下，價(jià)格就是成倍上升。其實(shí)在臨床上使用效果是一樣的。

　　為了防止一些廠商鉆空子，寧波市在遵照同規(guī)格產(chǎn)品低價(jià)成交原則的同時(shí)，特別提出了一個(gè)“非全系列產(chǎn)品成交原則”，也就是同一種類的不同規(guī)格的系列產(chǎn)品中，只能成交其中一種規(guī)格的產(chǎn)品。就像這種止血紗布，一個(gè)系列中大大小小規(guī)格各有不同，最后成交的只能是其中一種規(guī)格，而不是整個(gè)系列。

　　價(jià)格談判實(shí)際上就是一個(gè)利益博弈的過程。負(fù)責(zé)價(jià)格談判的專家們充分發(fā)揮聰明才智，跟入圍供應(yīng)商錙銖必較。在寧波市第二醫(yī)院的骨外科病房，患者許先生剛剛做完腰椎體成形術(shù)。

　　做這種手術(shù)要用錐體成形器械，這是這項(xiàng)手術(shù)最主要的材料，患者許先生只知道現(xiàn)在的費(fèi)用比以前便宜了，卻不知為了拿到現(xiàn)在的價(jià)格，談判專家們?yōu)榇烁冻龅呐推D辛。在集中采購前，這種耗材在寧波各醫(yī)院是22000元，競價(jià)時(shí)，經(jīng)過多輪報(bào)價(jià)，逐輪淘汰，一家企業(yè)報(bào)價(jià)6450元希望獨(dú)家成交，這已經(jīng)是下降71%的超預(yù)期低價(jià)了，但是專家們想了想，覺得這樣不妥。

　　這種材料上年度在寧波全市的銷售量是四千一百萬，數(shù)量比較大，當(dāng)時(shí)覺得有兩家比較合適，萬一一家有什么特殊情況供應(yīng)不上，第二家供應(yīng)，不會(huì)出現(xiàn)缺貨斷貨的現(xiàn)象。唯一接近的一家報(bào)價(jià)是八千八百元。八千八百元和六千四百五差距實(shí)在是太大。

　　于是談判專家又與第二家企業(yè)展開了拉鋸式談判。經(jīng)過三天兩夜六次談判，最終兩家企業(yè)均以6450元成交，確保了價(jià)格合理、供應(yīng)充足。

　　到目前為止，寧波市已經(jīng)分五批，對18大類1436種醫(yī)療耗材產(chǎn)品進(jìn)行了集中采購，平均降幅達(dá)到了43.15%。截止到今年的6月底，已經(jīng)累計(jì)節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用5.76億元。

　　讓人意想不到的是，當(dāng)費(fèi)用下降之后，醫(yī)用耗材的用量，也出現(xiàn)了明顯下降。在寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院，止血紗布不僅價(jià)格下降了80%，使用量也下降了四倍。

　　過去價(jià)格虛高，醫(yī)生在使用時(shí)會(huì)沖動(dòng)，現(xiàn)在價(jià)格降下來了，廠方?jīng)]有公關(guān)，醫(yī)生使用耗材更趨于理性了。

　　醫(yī)療耗材費(fèi)用的下降，讓患者切切實(shí)實(shí)得到了實(shí)惠，而醫(yī)保費(fèi)用的支出增長也得到了有效控制。

　　據(jù)寧波社保部門統(tǒng)計(jì)，寧波市醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過實(shí)施有效的控費(fèi)舉措，職工醫(yī)保的年醫(yī)療費(fèi)用支出增長率，從2012年的15.3%下降到了2015年的5.2%，為此，根據(jù)有關(guān)政策，社保部門對相關(guān)的醫(yī)院都進(jìn)行了獎(jiǎng)勵(lì)。

　　寧波市醫(yī)用耗材采購?fù)ㄟ^改革，闖出了一條新路子，他們敢改、會(huì)改，實(shí)現(xiàn)了多方共贏。

　　寧波的改革實(shí)踐清楚地告訴我們，要破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制，不僅要破除以藥養(yǎng)醫(yī)，還要破除以耗材養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象，用更大的破冰勇氣、更多的創(chuàng)新思維來推進(jìn)城市公立醫(yī)院改革，核心就是要以人民為中心，而不是以部門利益為中心。同時(shí)我們也要看到，價(jià)格虛高的醫(yī)用耗材仍有廣闊市場，寧波走在了改革前列，但還需要更多城市一起發(fā)力，才能擠干醫(yī)用耗材領(lǐng)域的超額利潤。