醫(yī)療行業(yè)弊病重生，需要進(jìn)行改革是全社會(huì)的共識(shí)。無(wú)奈醫(yī)改進(jìn)行的并不順利，陷入僵持之中。那么，誰(shuí)在掣肘著醫(yī)改的推進(jìn)呢？醫(yī)保與醫(yī)療互相指認(rèn)對(duì)方為罪魁禍?zhǔn)?？醫(yī)療界的專家們表示，中國(guó)醫(yī)改之困局都是中國(guó)醫(yī)保造成的，醫(yī)改要成功必先改醫(yī)保。最近醫(yī)保部門撰文給予反擊，表示“把醫(yī)改困境直接歸咎于醫(yī)保，是一種罔顧事實(shí)、混淆視聽的無(wú)賴邏輯”。

　　醫(yī)療界的聲音：醫(yī)改困局都是中國(guó)醫(yī)保造成的

　　來(lái)自醫(yī)療界的聲音幾乎一致認(rèn)為，中國(guó)醫(yī)改之困局都是中國(guó)醫(yī)保造成的。對(duì)于醫(yī)院來(lái)講，醫(yī)保資金已經(jīng)占其收入的60%~70%，患者個(gè)人自付部分也完全受醫(yī)保支配，可以說(shuō)醫(yī)保不僅調(diào)控著醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為，也調(diào)控著患者的就醫(yī)行為。醫(yī)保的經(jīng)濟(jì)杠桿作用已遠(yuǎn)大于各種行政措施的作用。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)改主要是通過(guò)調(diào)整醫(yī)保報(bào)銷范圍、支付方式等政策，來(lái)推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)藥市場(chǎng)改革。極少通過(guò)行政手段直接干預(yù)醫(yī)院的微觀管理行為和醫(yī)務(wù)人員的臨床技術(shù)服務(wù)行為。

　　我國(guó)基本醫(yī)保制度在短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，特別是9億多農(nóng)民進(jìn)入了看病“報(bào)銷族”，被稱為“世界奇跡”。醫(yī)保全覆蓋大大減輕了群眾看病就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，緩解了人民群眾因病致貧、因病返貧的問題，為實(shí)現(xiàn)全民小康奠定了扎實(shí)基礎(chǔ)。但是，在制度層面仍存在不少問題，主要有四個(gè)方面：一是管理體制不統(tǒng)一。我國(guó)基本醫(yī)療保障制度分別由不同的部門主管，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是由人社部門管理，新農(nóng)合是由衛(wèi)生計(jì)生部門管理。另外，還有面向貧困人口的醫(yī)療救助制度是由民政部門管理。這造成了管理、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員和設(shè)施重復(fù)配置，管理成本高。二是籌資政策不統(tǒng)一。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保是以職工工資一定比例為基數(shù)籌集資金；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合籌資來(lái)源類似，但方式與政策不同?；I資標(biāo)準(zhǔn)差別大。三是報(bào)銷政策不統(tǒng)一。不同醫(yī)保的報(bào)銷目錄、支付標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償比例等都不同，地區(qū)差異也較大。四是管理技術(shù)不統(tǒng)一。不同醫(yī)保管理部門分別建設(shè)了不同的醫(yī)保信息結(jié)算系統(tǒng)；支付方式也各不相同；購(gòu)買服務(wù)的談判、評(píng)價(jià)機(jī)制尚未形成。

　　上述問題對(duì)患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生了不同影響。對(duì)不同醫(yī)保患者，報(bào)銷待遇不同，由此產(chǎn)生的自付費(fèi)用的擔(dān)憂容易導(dǎo)致醫(yī)患之間產(chǎn)生誤解和矛盾。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不同醫(yī)保制度的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、方式不同；醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)接復(fù)雜、成本高；特別是很多地方實(shí)施的總額預(yù)算制，把醫(yī)保基金不足的矛盾交給醫(yī)院，導(dǎo)致醫(yī)保基金上半年敞著用，下半年摳著用，年底沒得用，造成年底看病難問題。對(duì)醫(yī)務(wù)人員，需要根據(jù)不同的報(bào)銷目錄對(duì)病人提供治療，造成“同病不同治”、“同治不同藥”等現(xiàn)象。

　　很多醫(yī)改措施都需要醫(yī)保予以支持，分散管理協(xié)調(diào)難度大。一些地方，醫(yī)療、醫(yī)保協(xié)調(diào)不夠，出現(xiàn)了一些醫(yī)改措施進(jìn)展緩慢、停滯不前的情況即是反證。醫(yī)改不能有效推進(jìn)，醫(yī)藥費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，又拖累了醫(yī)?；鸢踩?，出現(xiàn)超支問題，易造成惡性循環(huán)。

　　醫(yī)保部門反擊：公立醫(yī)院絕對(duì)壟斷自我不規(guī)范

　　最近，對(duì)于醫(yī)療體系的專家們潑來(lái)的臟水，醫(yī)保部門發(fā)起反擊，撰文表示：“這兩年，全國(guó)醫(yī)保戰(zhàn)線上的同志有點(diǎn)懵，不知哪天哪位先知先覺者一句今日中國(guó)醫(yī)改之困局都是中國(guó)醫(yī)保造成的，醫(yī)改要成功必先改醫(yī)保。于是乎，各類‘專家’粉墨登場(chǎng)，各種‘良方’漫天飛揚(yáng)，頓時(shí)凡談醫(yī)改先罵醫(yī)保就成為一種時(shí)尚。這也恰恰說(shuō)明了當(dāng)前醫(yī)改真正的困境，不在于我們解決問題的難度，而在于我們真正認(rèn)清問題是如此之難。”

　　對(duì)于持醫(yī)改先改醫(yī)保觀點(diǎn)的“專家”們，醫(yī)保部門認(rèn)為其錯(cuò)誤之處有三點(diǎn)：1、否認(rèn)了醫(yī)療保險(xiǎn)作為醫(yī)療需求方委托代理人的身份，將醫(yī)療保險(xiǎn)定為一個(gè)虛構(gòu)角色，相當(dāng)于閹割了醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)主體應(yīng)有的議價(jià)博弈功能；2、過(guò)度夸大醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給方的制約作用，將社會(huì)輿論聚光燈引至醫(yī)療保險(xiǎn)身上，形成醫(yī)改燈下黑，轉(zhuǎn)移改革壓力，讓醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)無(wú)奈之重；3、刻意弱化醫(yī)療服務(wù)供給方自我規(guī)范能力，在中國(guó)公立醫(yī)院占絕對(duì)壟斷地位的醫(yī)療市場(chǎng)上，大型公立醫(yī)院占有絕對(duì)的信息優(yōu)勢(shì)，如果公立醫(yī)院自我不規(guī)范，外部是很難改變其內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制的。

　　醫(yī)保部門還對(duì)醫(yī)改給出了自己的建議：培育多種所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)，增強(qiáng)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)活力。

　　醫(yī)保部門認(rèn)為，當(dāng)前中國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)面臨的主要問題是供給結(jié)構(gòu)和需求結(jié)構(gòu)雙失衡。當(dāng)前醫(yī)改問題與當(dāng)初經(jīng)濟(jì)體制改革有相似之處。同樣，面臨兩個(gè)問題：1、醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)價(jià)格信號(hào)嚴(yán)重扭曲，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不能完全反映高水平高收入導(dǎo)向；2、醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)主體單一，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)于弱小，市場(chǎng)微觀活力嚴(yán)重不足。

　　因此，從比較制度經(jīng)濟(jì)學(xué)研究方法看，當(dāng)前醫(yī)改要在社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制框架下取得有效突破，要在兩個(gè)方面加強(qiáng)改革：

　　1、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，建立由市場(chǎng)決定價(jià)格的機(jī)制，健全市場(chǎng)價(jià)格信號(hào)燈作用；2、加快推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)制度改革，培育多種所有制的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，壯大醫(yī)療市場(chǎng)微觀主體，增強(qiáng)醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)活力。

　　最后，醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)療部門進(jìn)行了友善的提醒：“醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療衛(wèi)生部門一定要在社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的框架下尋找自己的定位，發(fā)揮有利于完善市場(chǎng)機(jī)制的應(yīng)有作用，切不可迷失了自己。否則，不僅廢了自家的田，也耕壞了人家的地，得不償失。”

　　醫(yī)療醫(yī)保互潑臟水不如攜手共同推進(jìn)醫(yī)改

　　醫(yī)療與醫(yī)保分別屬于不同的陣營(yíng)，有不同的立場(chǎng)，看問題的角度自然也不一樣。是歷史和體制等主要原因造就醫(yī)療今天生滿膿瘡的醫(yī)療體系，在這種大背景下，醫(yī)療與醫(yī)保背后可能都有自己不得已而為之的原因，誰(shuí)都難以掙脫歷史這張網(wǎng)。其實(shí)今天，大多數(shù)老百姓也不想追究誰(shuí)的錯(cuò)誤更多一些，只是想盡快改變這種畸形的醫(yī)療現(xiàn)狀。

　　醫(yī)療與醫(yī)?；娕K水推卸責(zé)任，不如攜手共同推進(jìn)醫(yī)改，盡快還醫(yī)生和百姓一個(gè)朗朗晴天！