醫(yī)生看病問診不值錢，吃藥商回扣難避免，咋辦？福建三明的做法，一是做大醫(yī)務(wù)性收入的空間，以“工作量”而非“創(chuàng)收量”來核定最終收入，醫(yī)生多看病、看好病能拿到“頂薪”。二是取消醫(yī)院對藥品、耗材的加成，不將檢查和化驗收入計入總收入反列為總成本，并堵死醫(yī)院與藥廠、醫(yī)生與醫(yī)藥代表間產(chǎn)生“回扣”的途徑。同時，將患者自付比例、醫(yī)藥總收入年增長率作為考核醫(yī)院院長的硬杠杠。

　　在工作中，有一種尷尬叫做：當(dāng)你興高采烈調(diào)進(jìn)某單位時，這個單位里的人卻正忙著想調(diào)離。

　　這種尷尬，楊孝燈和傅世杰雙雙碰上了，還是同一家單位——福建省三明市尤溪縣醫(yī)院。

　　2012年，老楊由縣疾控中心轉(zhuǎn)來當(dāng)院長，一上任，2名主任醫(yī)師就提出要調(diào)走。“當(dāng)時全院主任醫(yī)師總共才12名。”2011年，小傅調(diào)進(jìn)做兒科醫(yī)生，“更慘，當(dāng)時幾乎全科的人都在想著怎么調(diào)離或轉(zhuǎn)崗。加上我，全科也只有8名醫(yī)生。”

　　什么原因呢？很簡單：收入太低。

　　5年之后的今天，一切都變了：全院新增大專以上醫(yī)生121人、主任醫(yī)師達(dá)到26名、兒科擴(kuò)充至18名醫(yī)生。“全國都是缺兒科醫(yī)生，我們現(xiàn)在是最不缺的。今年新增了專門的兒科ICU，明年還會從1個病區(qū)增加到2個。”小傅已經(jīng)通過副主任醫(yī)師資格考試，正在等待面試，而如今的收入已比剛調(diào)來時增長了5倍。

　　這又是什么原因呢？也很簡單：2016年1月起，一套全新的薪酬制度全面運行。

　　以工作量而非創(chuàng)收量來核定最終收入

　　紅包、回扣，只要一提起醫(yī)生收入，這兩個詞幾乎不可避免。同樣，在三明醫(yī)改的制度設(shè)計中，這兩個詞也從來都是考量的核心內(nèi)容之一。痛恨歸痛恨，可假如不掙這樣的錢，醫(yī)生又該掙什么樣的錢呢？

　　“我們4個，今年全拿到了‘封頂’。”2016年12月24日，三明市第三醫(yī)院的林榮嬌、林巖生、蘇文理、盧積榕4位醫(yī)生對收入感到滿意。

　　4人分別來自康復(fù)科、骨科、神經(jīng)內(nèi)科和外科的醫(yī)生，年齡不一，年輕的是80后，年長的是60后，經(jīng)歷雖不同，但都是三明醫(yī)改全程的經(jīng)歷者。三明市第三醫(yī)院也稱三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，是一所三甲醫(yī)院。

　　所謂“封頂”，是三明醫(yī)改年薪制中的一項設(shè)計。醫(yī)生系列按住院、主治、副主任、主任醫(yī)師，分別設(shè)定的目標(biāo)年薪高限為：10萬元、15萬元、20萬元和25萬元。當(dāng)然要想拿到“封頂”，也并非易事，必須要完成職稱、職務(wù)所對應(yīng)的一定的工作量，另外還包括獎勵工分。“獎勵工分是指日常工作以外，我們還要從事的教學(xué)指導(dǎo)、科研論文。”小蘇今年就發(fā)了多篇論文，獎勵工分“吃”了不少。

　　以“工作量”而非“創(chuàng)收量”來核定醫(yī)務(wù)人員的最終收入，這是三明醫(yī)改年薪制的核心。

　　“醫(yī)改前，醫(yī)務(wù)人員的收入實際上與醫(yī)院總收入緊密相連。”趙宏出身于三院的沁尿外科，2009年擔(dān)任副院長。“醫(yī)院總收入=醫(yī)務(wù)性收入+藥品、耗材收入+檢查、化驗收入，在這樣的一個公式下，醫(yī)生想多賺錢，就得他們所在科室多賺錢；科室要想多賺錢，最容易的辦法當(dāng)然就是多開藥、多用耗材、多做化驗和檢查。”

　　這樣賺錢，負(fù)擔(dān)自然就得落在患者和醫(yī)保身上。三明醫(yī)改，要改的內(nèi)容之一就是賺錢路徑：取消醫(yī)院對藥品、耗材加成（含中藥飲片），不將檢查和化驗收入計入總收入反列為總成本；做大醫(yī)務(wù)性收入的空間，比如提高門診費、增加醫(yī)務(wù)性收入門類、提高醫(yī)務(wù)性收費標(biāo)準(zhǔn)等。

　　2015年，三院醫(yī)務(wù)性收入5000多萬元。2016年1—11月，已經(jīng)達(dá)到了7000多萬元；醫(yī)務(wù)性收入占醫(yī)院總收入比重，也已從醫(yī)改前的40%多，升至醫(yī)改后的60%多。

　　堵死吃藥商回扣的可能路徑

　　雖然有醫(yī)務(wù)性收入擴(kuò)大的設(shè)計，可是少數(shù)吃慣了“回扣”的醫(yī)生，仍然想拿“黑收入”咋辦？其實早在2012年三明醫(yī)改初期版本中，杜絕“回扣”就有針對性的設(shè)計。

　　在早期的調(diào)查中，三明市發(fā)現(xiàn)最容易出現(xiàn)“回扣”問題的藥品，往往有這樣一些特征：多是輔助性、營養(yǎng)性，且價格很高。經(jīng)過梳理，被確認(rèn)有129種。

　　另外較易產(chǎn)生回扣問題的藥品，一般是“一藥多名”“一藥多規(guī)”下產(chǎn)生的。明明是同一種藥，換個名、換個包裝規(guī)格，便堂而皇之以另外一種身份、另外一種價格進(jìn)入醫(yī)院。

　　對于前者的129種藥品，三明市將其列為重點監(jiān)控，凡有臨床使用，必要實名登記；對于后者，三明市衛(wèi)計委則要求22家公立醫(yī)院，一律按藥品通用名上報各自的臨床用藥目錄，并允許還有國產(chǎn)和進(jìn)口兩種規(guī)格，即“一品兩規(guī)”。

　　之后，由衛(wèi)生部門藥采辦遴選和審定后，交給由市藥監(jiān)局選定的、有資質(zhì)的9家藥品配送公司，他們負(fù)責(zé)與全國各地藥企或藥品代理商議價、限價采購。再后，22家公立醫(yī)院用藥向9家配送公司申請，醫(yī)院驗收簽字后，配送公司憑驗收單與市醫(yī)保中心結(jié)算。這個過程中，醫(yī)院與配送公司沒有現(xiàn)金往來，這就堵死了醫(yī)院與藥廠間產(chǎn)生回扣的可能。

　　要是醫(yī)生繞開醫(yī)院，單獨與藥商（或醫(yī)藥代表）私下發(fā)生聯(lián)系呢？也不可能了。因為藥商（或醫(yī)藥代表）手上的藥進(jìn)入不了三明市的藥品名錄，醫(yī)院藥房中沒有、醫(yī)保中心不給報銷，當(dāng)然醫(yī)生也就開不出了。開不出了，自然也就斬斷了醫(yī)生與藥商（醫(yī)藥代表）之間的“回扣”鏈條。

　　如此一條新路徑，與以往最明顯的變化是，無論藥企、醫(yī)藥代表還是藥品配送公司的賣藥需求，和公立醫(yī)院和醫(yī)生用藥需求，兩者之間都沒有了直接的、資金上的聯(lián)系。同時為了提高9家配送公司的積極性，三明市還特地從醫(yī)保基金中，預(yù)付給他們一個月的藥款，以此作為其采購藥品的流動資金。

　　“醫(yī)管中心與我們結(jié)算是一月一結(jié)，從不拖欠。過去至少要3—6個月，還得看醫(yī)院的臉色。”三明市鴻泰藥業(yè)配送公司總經(jīng)理黃斌說。

　　讓院長成為減輕患者負(fù)擔(dān)第一責(zé)任人

　　靠醫(yī)務(wù)服務(wù)吃飯的制度設(shè)計，最大的受益者是一線的普通醫(yī)務(wù)工作者。林榮嬌就是個典型。

　　林大姐在三院工作已經(jīng)快30年，職稱雖是主任醫(yī)師，但她所在的康復(fù)科卻一直是全院所有科室中收入最少的之一：因為沒什么化驗檢查，開的是中藥，治療又都是推拿針灸，工作量還特大。

　　新的薪酬制度下，現(xiàn)在一切都改變了，林大姐成了全院收入最高的醫(yī)生。“三明醫(yī)改還規(guī)定，鼓勵使用中藥，每開一服中藥（指中藥飲片，不含中成藥），患者可全額報銷，醫(yī)保還獎勵醫(yī)生。”由此，林大姐成為三院最早拿到“封頂”年薪的醫(yī)生。

　　除了自己要多勞外，還有一條能影響到所有醫(yī)務(wù)人員能否拿“封頂”的規(guī)定：醫(yī)院院長是否真正履行了院長職責(zé)。

　　什么是院長職責(zé)呢？三明市醫(yī)改辦副主任周顯葆說，“其中很重要的三條是患者自付比例是否超過了30%；按病種付費的609個病種，實際住院費用是否超過了醫(yī)保部門所規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)藥總收入年增長率是否控制在8%左右。這三條就是要讓醫(yī)院院長成為切實減輕患者負(fù)擔(dān)的第一責(zé)任人。”

　　“既沒有天生的壞人，也沒有天生的好人，只有某種制度下的制度人。三明醫(yī)改把薪酬分配的權(quán)利交給了我們這些醫(yī)院院長（院長由政府單獨考核），院長的價值取向就成了醫(yī)院的辦院方向。”楊孝燈說。

　　以老楊的思路為基礎(chǔ)，三明醫(yī)改的操作者們給醫(yī)院院長考核制定了一個標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)和一個調(diào)節(jié)系數(shù)，后者就是職責(zé)考量。簡單地說，院長執(zhí)行醫(yī)改越堅決、越徹底、越做到真正減輕患者負(fù)擔(dān)、越杜絕醫(yī)生“開大方、多用藥和耗材、吃回扣、拿紅包”，全院醫(yī)務(wù)人員拿到“封頂”的幾率就越高。反之亦然。

　　封頂年薪之所以定為10萬—25萬的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)改者們參考的是這樣一條國際普遍規(guī)則：醫(yī)生收入應(yīng)達(dá)到城鎮(zhèn)在崗職工平均工資水平的2—3倍；同時，他們還設(shè)定了醫(yī)院工資總額分配比例：醫(yī)生、護(hù)理、行政后勤三類，分別為50%、40%、10%。

　　“醫(yī)改前，我們?nèi)珕T人均年工資是4萬多，如今將達(dá)到9萬以上。”三院總會計師張華金也在三院工作了整整30年。“能拿到‘封頂’的醫(yī)生、護(hù)士，比例會達(dá)到總?cè)藬?shù)的20%左右。”

　　去年12月21日，國家衛(wèi)計委舉行媒體溝通會，介紹了三明改革人事薪酬制度、調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性的經(jīng)驗。