▍醫(yī)改取得明顯成效

　　關(guān)于社保，1998年之前，政府做法是實行公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度。產(chǎn)生的效果是在醫(yī)療資源有限、價格嚴格管制的計劃經(jīng)濟時期，自1953年起逾40年時間，全國公費醫(yī)療支出增長100多倍，而國家財政收入僅增長不到30倍，表明單純靠財政增長來負擔(dān)醫(yī)費增長是難以為繼的。管理一個國家跟管理一個企業(yè)一樣，錢不夠就得改，其他一切可能都要服從經(jīng)濟上的需求。

　　1998—2008年第一輪醫(yī)改，政府的做法是確立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度，強調(diào)走市場路線。效果是近10年的改革，職工的工資上揚了10-20倍，可是醫(yī)藥費卻上漲了近100-200倍，表明單純的市場化道路也不可行，錢越來越不夠了。

　　2009年-至今第二輪醫(yī)改，政府的做法是加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系。目標(biāo)是到2020年，人人享受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。效果是基本建立了較為完善的制度框架，同時也為公眾帶來不少實實在在的“健康紅利”。2016年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補助標(biāo)準(zhǔn)達到人均420元，城鄉(xiāng)居民大病保險全面推開，保障水平大幅提升。

　　▍新醫(yī)改之路的探索

　　初期2009-2012年，政府通過財政投入拉動醫(yī)改，弱化市場化道路。三年新增巨額財政投入12409億，效果不理想，供需矛盾依然尖銳，醫(yī)患矛盾有增無減。

　　迷茫期2013-2014年，堅持政府引導(dǎo)、市場驅(qū)動被當(dāng)作三個重要原則之一寫進文件，鼓勵社會辦醫(yī)，鼓勵商業(yè)保險介入。發(fā)展多樣化健康保險服務(wù)，“更市場化”之聲頻現(xiàn)。

　　深層期2015-至今，政府明確總基調(diào)：醫(yī)療服務(wù)體系改革公益化，由“醫(yī)療為中心”向“健康為中心”的轉(zhuǎn)變。

　　一開始是全部的醫(yī)療費用財政全部保障；后來錢不夠就提出了市場主體參與；民營醫(yī)療機構(gòu)的問題又使得相應(yīng)的醫(yī)改部門和政府部門承受了很多的壓力。

　　那么2015年，感覺到這個又有所回調(diào)，就是重提醫(yī)療服務(wù)的公益化。今年的中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組會議和全國衛(wèi)生與健康大會，習(xí)總書記的重要講話都提到了堅持公立醫(yī)院公益性的基本定位。

　　▍商業(yè)保險積極參與醫(yī)改進程

　　第一個就是監(jiān)管層面為商業(yè)保險介入投資醫(yī)療領(lǐng)域提供重要政策激勵。

　　2002年，保監(jiān)會就發(fā)布加快健康保險發(fā)展的指導(dǎo)意見，2006年發(fā)布了一個國十條，2013年又發(fā)了一個新的國十條，2002-2012年期間的文件和2012-2015年之間的數(shù)量和密度不一樣，政府在這個階段對商業(yè)保險的迫切性是明顯增強的。新的國十條、商業(yè)保險發(fā)展的若干意見中，也明確把保險由原來的輔助變成了支撐，當(dāng)然這個不僅僅指的是我們這個商業(yè)健康保險。

　　第二部分就是商業(yè)健康險的發(fā)展迅速，在醫(yī)保體系中滲透度是不斷提高。

　　上海健康險分險種保費收入雖然發(fā)展速度快，但是健康險在目前上海的市場中還是一個小險種，不能夠左右我們市場主體的變化。2014-2015年雖然基數(shù)不大，但是增長非?？臁?/p>

　　2016年全國健康保險業(yè)務(wù)量的增長率89%，上海的增長率是160%，今年上半年已經(jīng)超過了去年，基本上達到了去年全年的數(shù)據(jù)。預(yù)計到2020年，健康險保費達到7000-10000億。

　　可以做一個結(jié)論，商業(yè)保險對醫(yī)保體系的參與程度越來越高。例如在基本醫(yī)保和大病醫(yī)療保險中引入商業(yè)保險公司參與，提高基本醫(yī)療的管理效率。

　　全國截至2015年底，大病保險覆蓋人口達到9.2億，報銷比例普遍提高了10到15個百分點，345萬大病患者直接受益。在全國327個縣市參與經(jīng)辦新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保，服務(wù)人數(shù)達8547萬，受托管理資金達80.3億元。

　　▍商業(yè)保險如何成為深化醫(yī)改中的重要支撐？

　　首先，基本醫(yī)保與商業(yè)保險的功能與定位需要明確?；踞t(yī)保要解決的是公平和基本保障。商業(yè)保險要解決的是大病和提升體系效率。首先是為民眾提供各種補充性健康保險以及參與公立醫(yī)療保險基金的第三方管理。

　　第二個就是降低公共醫(yī)療保障體系的籌資壓力，增進個人(患者)的選擇權(quán)、改善醫(yī)療保險對參保人的服務(wù)、約束醫(yī)療機構(gòu)的診療和用藥行為、提高醫(yī)療體系的整體效率。

　　第三是公共醫(yī)療機構(gòu)的績效、效率的提升。一方面使之成為公共醫(yī)療保障體系的重要支撐，另一方面以促進競爭的方式鼓勵公共醫(yī)療保障機構(gòu)改善績效。

　　實際上商業(yè)保險機構(gòu)，有一個很大的職能是可以幫助做風(fēng)險管理，讓人少生病，通過費率的差異的定價，使得人少生病。這個問題醫(yī)保解決不了，社保是解決不了的，它沒有一個差異化的定價的問題。

　　▍上海平安養(yǎng)老承辦大病保險項目示例

　　政府部門包括社保、衛(wèi)生機構(gòu)的系統(tǒng)其實是能夠交給商業(yè)機構(gòu)來做的，為什么？很簡單，便宜、好用。因為商業(yè)保險機構(gòu)，第一有動力，第二又不想掙錢，因為在這個過程中，第一樹立企業(yè)的品牌，第二對潛在消費者的情況也做一些了解，可以拿一些數(shù)據(jù)。所以在這個過程中，商業(yè)保險機構(gòu)主要是以投入為主。

　　上海平安養(yǎng)老承辦大病保險項目有個數(shù)據(jù)是客戶滿意度百分之百，這個還是說明問題的。大家突然發(fā)現(xiàn)，保險公司原來的口碑也很一般，突然變的這么好。這個也是社保機構(gòu)很難做到的。

　　因為作為一個商業(yè)機構(gòu)，如何提升服務(wù)品質(zhì)，贏得口碑，它的動力和服務(wù)的主動性一定是有限的，但可以通過創(chuàng)新服務(wù)，例如：自助理賠服務(wù)優(yōu)化理賠流程，操作簡單，快速賠付，增加大病理賠便捷性和理賠透明度。理賠申請材料前端預(yù)審，可實時查詢理賠進度及既往賠付情況，在審核過程中及時補充缺失材料，這些東西都要商業(yè)機構(gòu)的借助才能夠?qū)崿F(xiàn)的。

　　商業(yè)保險產(chǎn)品、服務(wù)供給為何不能滿足需求？

　　首先是缺乏醫(yī)療資源共享體系：

　　一是社保部門和醫(yī)院對醫(yī)療數(shù)據(jù)的封閉式管理，使得商業(yè)保險公司缺乏足夠的數(shù)據(jù)支持；

　　二是保險公司與醫(yī)療機構(gòu)合作不暢，大部分機構(gòu)都不愿意開放各自系統(tǒng)；

　　三是由于信息不對稱，保險逆選擇現(xiàn)象時有發(fā)生；

　　四是部分醫(yī)療機構(gòu)單純追求低保費，忽視保險的風(fēng)險轉(zhuǎn)移及管理職能。

　　其次是跟健康理念相融合的產(chǎn)品、服務(wù)發(fā)展還不夠。險種設(shè)計不夠合理、全面是目前商業(yè)健康險的硬傷；商保服務(wù)水準(zhǔn)不高，還不能成為醫(yī)療服務(wù)的主要參與方。