醫(yī)藥分家、藥占比下降、分級診療、遠(yuǎn)程醫(yī)療、兩票制、醫(yī)保支付調(diào)整，醫(yī)改從醫(yī)藥工業(yè)、醫(yī)藥流通到診斷治療各個環(huán)節(jié)都有關(guān)鍵詞。藥師處方權(quán)開禁，淹沒在醫(yī)改大潮中的一朵小浪花，鮮少有人注意到。

　　冷板凳和香餑餑

　　國家食藥監(jiān)局執(zhí)業(yè)藥師資格認(rèn)證中心公布的2016年全國執(zhí)業(yè)藥師資格考試情況顯示，去年執(zhí)業(yè)藥師資格認(rèn)證考試報考人數(shù)、考試合格人數(shù)、分別為88.47萬人、15.11萬人，合格率為20.74%，執(zhí)業(yè)藥師報考人數(shù)連續(xù)三年維持在80萬以上，合格率也大幅增長。

　　實際上自2013開始，執(zhí)業(yè)藥師資格考試的報考人數(shù)和通過人數(shù)即有大幅攀升的趨勢，醫(yī)藥流通企業(yè)和零售企業(yè)對執(zhí)業(yè)藥師的需求猛增。業(yè)界普遍認(rèn)同是《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》對此的驅(qū)策。該法要求，藥品經(jīng)營企業(yè)法定代表人或者企業(yè)負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)具備執(zhí)業(yè)藥師資格，企業(yè)應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)規(guī)定配備執(zhí)業(yè)藥師，負(fù)責(zé)處方審核，指導(dǎo)合理用藥。具體來看，藥品批發(fā)企業(yè)要配備至少兩名在職注冊執(zhí)業(yè)藥師，零售藥店也要求至少配備一名執(zhí)業(yè)藥師，單體藥店要求必須為雙藥師（中西醫(yī)）。

　　該政策迅速造成執(zhí)業(yè)藥師的人員缺口，流通企業(yè)和零售企業(yè)采取了鼓勵政策，對員工提出了“帶薪備考、報考補助、考過加薪”的辦法，帶動了執(zhí)業(yè)藥師報考人數(shù)的迅速攀升。同時也催生了相關(guān)培訓(xùn)機構(gòu)掘金該市場，執(zhí)業(yè)中西醫(yī)師的培訓(xùn)教材和教考班火熱。

　　事實上出現(xiàn)此種缺口也是必然，當(dāng)前有44萬多家零售藥店，流通企業(yè)1萬多家，而注冊執(zhí)業(yè)藥師只有32萬左右，缺口達(dá)10多萬。相關(guān)部門注意到此種情況，也預(yù)留了過渡期，時間要求被延長至2020年。

　　目前全國平均每萬人注冊執(zhí)業(yè)藥師數(shù)為2.2人，“十三五”國家藥品安全規(guī)劃的標(biāo)準(zhǔn)是4人，尚存一倍增長空間；而依照國際藥學(xué)聯(lián)合會公布的82個國家每萬人平均執(zhí)業(yè)藥師配備數(shù)6.2人的標(biāo)準(zhǔn)，缺口將會更大。

　　一方面是缺口大，另一方面，執(zhí)業(yè)藥師在醫(yī)院體系和醫(yī)藥流通、經(jīng)營企業(yè)所受的待遇天差地別。門診藥師長期坐冷板凳，患者對用藥安全和用藥禁忌并不十分重視，醫(yī)院所設(shè)的藥物咨詢門診并未利用起來，造成數(shù)起用藥安全事件。相關(guān)調(diào)研也顯示，患者往往只聽從醫(yī)師的建議，而不同醫(yī)師所開藥物之間常會存在用藥沖突和服用禁忌，需要由藥師統(tǒng)一把關(guān)。

　　此種情況之下，對醫(yī)院門診和零售藥店的執(zhí)業(yè)藥師處方權(quán)又有了新的聲音。從處方權(quán)的認(rèn)定來說，《處方管理辦法》規(guī)定，處方指的是由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。也就是說，我國只有醫(yī)師有開具處方的權(quán)力，藥師還沒有處方權(quán)。藥師擁有的是處方的核對權(quán)力，但此權(quán)力往往在被簡化為簡單的瀏覽，藥師只能“照方抓藥”。

　　以安全用藥、合理用藥為目標(biāo)，藥師不應(yīng)該只停留在拿什么單子開什么藥的簡單工作上，應(yīng)該合理利用藥師的藥學(xué)知識，對診療藥物提出相關(guān)的看法和意見，更進一步的，能夠參與到病狀診斷、提供用藥建議以及擁有一定的處方處置權(quán)力。應(yīng)該指出的是，藥師處方權(quán)需在處方主體、處方模式和處方條件以及處方內(nèi)容方面加以限制，對藥師職業(yè)年限、職稱等也應(yīng)有相關(guān)要求。具體來看，藥師處方權(quán)應(yīng)該集中在輕微病、常見病、慢性病、復(fù)診等簡單案例上，并可考慮形成類似于OTC藥物一樣的“微處方”目錄。

　　它山之石

　　此種做法并非打破醫(yī)師藥師之間原有分工上的平衡，而是為了更好地利用藥物滿足患者的診療和康復(fù)需求，提高用藥安全和精確性，在零售等渠道增加微慢病用藥的便利性。這種做法在國外也有先例。

　　其一是英國的“護士處方權(quán)”和“藥師處方權(quán)”，此種探索始于1992年，當(dāng)年英國國會通過《護士處方法》，將敷料、器械與少量處方藥物的處方權(quán)賦予那些注冊后的從業(yè)護士。在此之后，英國國民衛(wèi)生制度一直沒有停止對處方權(quán)改革的嘗試；并于2006年開始培訓(xùn)藥劑師，藥劑師通過相關(guān)培訓(xùn)，在醫(yī)生的監(jiān)督指導(dǎo)下，進行系列認(rèn)證過程，最終可獲得除觀之藥之外大多數(shù)藥物的處方權(quán)；2008開始，英國衛(wèi)生部還明確提議讓藥師在衛(wèi)生體系中發(fā)揮更大的作用，可以處理感冒、簡單的胃病以及皮膚病等輕微病癥。

　　其二是美國模式協(xié)議處方，根據(jù)美國的合作實踐協(xié)議，藥師與醫(yī)生可協(xié)商開具某些處方，甚至在某些情況下，臨床藥學(xué)專家還可獨立開藥。美國的處方藥師是由所在醫(yī)療機構(gòu)頒發(fā)資格證書，授權(quán)提供藥物治療管理服務(wù)，但不同于英國藥師的處方權(quán)。在英國，藥師若獲得補充處方人資格，將會得到所有二級醫(yī)療機構(gòu)或初級醫(yī)療機構(gòu)的認(rèn)可。美國的一些藥師長期在為病人開處方，作為提供藥物治療管理服務(wù)的部分工作內(nèi)容，在與醫(yī)生的關(guān)系和開拓服務(wù)等方面積累了不少經(jīng)驗。英國在制定藥師開處方的法律時亦吸取了不少美國經(jīng)驗。

　　其三是加拿大有限處方模式，作為美國的近鄰，加拿大藥師處方權(quán)與美國也有很多相似之處。加拿大衛(wèi)生部門規(guī)定，藥師可經(jīng)衛(wèi)生部門批準(zhǔn)獲得一些慢性病的處方權(quán)。處方條件包括：慢病、已經(jīng)接受過醫(yī)師的治療、病情穩(wěn)定只需沿用藥物治療、處方需上傳至醫(yī)師審核。

　　各國對藥師處方權(quán)獲得的條件和開藥的范圍并不相同，最主要的原因還是出于各國的國情不同。拉通來看，英國為全民醫(yī)保模式，護士、藥師取得部分處方權(quán)最主要的目的是“醫(yī)?？刭M”，美國和加拿大則是為了提高基層用藥的便利性，以及對醫(yī)療資源起到一定程度的補充作用。

　　呼喚開閘

　　在“它山之石”引導(dǎo)之下，亦有部分聲音呼喚我國給藥師開閘處方權(quán)，擬借鑒協(xié)議處方和有限處方模式。提出該建議的理由是當(dāng)前醫(yī)藥流通情況已較過去發(fā)生顯著變化，尤其是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、醫(yī)藥電商興起，以及居民主動健康管理需求對醫(yī)藥流通和醫(yī)藥零售提出了更高的要求。

　　從藥店的業(yè)務(wù)來說，此前銷售品類以O(shè)TC為主，處方藥只占到不到30%的比例，在醫(yī)藥分開大背景之下，醫(yī)藥不再限制處方外流，零售渠道銷售的處方藥勢必會有大幅度的提升。這就要求藥店對處方有更強的處理能力，除了藥師數(shù)量和執(zhí)業(yè)水平提升之外，有限處方權(quán)也能為其工作流程帶來更多的自主權(quán)。

　　還應(yīng)注意到的一個現(xiàn)象是，部分零售藥店開始轉(zhuǎn)型多元服務(wù)，以“藥店+診所”和“智慧藥房”以及“健康服務(wù)點”作為目標(biāo)，尤其是藥診店模式，通過在藥店引入遠(yuǎn)程問診設(shè)備以及網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院接入條件可以在藥店實現(xiàn)簡單的首診和復(fù)診，這種模式既為藥店帶來流量增量，也帶來了處方上的增量。以電子處方為主的處方增量需要藥店能夠有效承接，如果駐店藥師擁有問診能力和處方處置權(quán)，可與遠(yuǎn)程診療更好地配合，問診、用藥行為能夠更好開展。

　　世界各地對藥師處方權(quán)進行了積極嘗試

　　以醫(yī)改重頭戲“分級診療”而言，醫(yī)藥零售門店覆蓋率已經(jīng)非常高，能夠達(dá)到單店/3000人的標(biāo)準(zhǔn)，在城市中心區(qū)，藥店幾乎每兩三公里就有數(shù)家，如果在此引入基層問診功能，或可成為基層醫(yī)療的補充，可以有效緩解大醫(yī)院的就診壓力。

　　其次就是醫(yī)藥電商，近年醫(yī)藥電商發(fā)展非常迅速，截止12月末，持有互聯(lián)網(wǎng)藥品交易許可證的企業(yè)達(dá)800多家，醫(yī)藥B2C交易規(guī)模達(dá)到200億，并且還將以較快速度增長。但是目前醫(yī)藥電商也沒有解決處方的問題，由于B2C醫(yī)藥電商是以實體藥店作為資質(zhì)基礎(chǔ)，如果駐店藥師獲得部分處方權(quán)，對醫(yī)藥電商亦有較大的推動作用。

　　綜上，從藥師的職能上來說，起本質(zhì)作用是幫助患者選擇適當(dāng)藥物、彌補醫(yī)師在藥品知識和用藥禁忌上的不足，同時控制用藥之后的不良反應(yīng)、對用藥安全把關(guān)以及延伸到為患者制定合理的用藥計劃以達(dá)到精準(zhǔn)治療和控費的目的。但是在醫(yī)改醫(yī)藥分開、處方外流、分級診療刺激之下，需要逐漸適應(yīng)醫(yī)藥的新業(yè)態(tài)；并且隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展，需要有處方權(quán)的藥師為輕微病、慢病治療提出建議，所以藥師應(yīng)該在診療用藥過程當(dāng)中發(fā)揮更重要的作用，職權(quán)和職業(yè)要求之間應(yīng)該對應(yīng)起來。