公立醫(yī)院改革的核心是信任

　　正如王秀蓮一樣，目前，有名的公立醫(yī)院仍是人們看病就醫(yī)的首選，因此，公立醫(yī)院的改革備受矚目，而明確其公益性定位是第一步。“最初創(chuàng)建公立醫(yī)院是為了救濟(jì)窮人。”北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院院長(zhǎng)、北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展研究中心執(zhí)行主任孟慶躍說(shuō)道，“隨著時(shí)代發(fā)展，它的公益性就發(fā)展為給所有老百姓(44.220，-0.23，-0.52%)，特別是弱勢(shì)人群提供最基本的醫(yī)療服務(wù)。”

　　“公益性是什么，其核心就是老百姓的利益。”北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生政策與管理系主任吳明補(bǔ)充道，“比如我生病了，我有地方可以去看病，花費(fèi)我也能承受，最后健康得到了改善。”

　　然而，正是這樣樸素的需求，目前在公立醫(yī)院卻難以滿足。如何化解這一尷尬局面，在復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授、上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心首席顧問(wèn)胡善聯(lián)看來(lái)，保證公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行管理的自主權(quán)是關(guān)鍵，而以公益性為導(dǎo)向的、全面的績(jī)效考核評(píng)價(jià)指標(biāo)在2017年將可能成為亮點(diǎn)。

　　保證自主權(quán)首先是要落實(shí)公立醫(yī)院的法人主體地位，劃定政府和公立醫(yī)院兩方面的責(zé)權(quán)關(guān)系。“過(guò)去公立醫(yī)院之所以沒(méi)有獨(dú)立經(jīng)營(yíng)與它沒(méi)有人事、財(cái)務(wù)等核心權(quán)力直接相關(guān)。”胡善聯(lián)分析道，“這就涉及到公立醫(yī)院去行政化的問(wèn)題，進(jìn)一步，設(shè)立城市公立醫(yī)院管理委員會(huì)將成為未來(lái)一個(gè)趨勢(shì)。”據(jù)悉，如今，在上海，包括申康醫(yī)院發(fā)展中心在內(nèi)的多家公立醫(yī)院均已試點(diǎn)建立了管委會(huì)。

　　在管委會(huì)之下則要實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，其關(guān)鍵就是明確聘任期和任期目標(biāo)的要求。“從‘三明醫(yī)改’的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，其院長(zhǎng)不僅是年薪制，還有任期目標(biāo)，更有考核制度，做得不好是要問(wèn)責(zé)的。”胡善聯(lián)稱(chēng)，“這樣也有利于去行政化。”

　　相較于“去行政化”，北京大學(xué)中國(guó)健康發(fā)展研究中心主任李玲更強(qiáng)調(diào)“信任”，“公立醫(yī)院最核心的問(wèn)題是要解決患者對(duì)醫(yī)療不信任的問(wèn)題。公立醫(yī)院是用國(guó)家的信譽(yù)舉辦的，真正的公立醫(yī)院不是去賺老百姓錢(qián)的，而是給老百姓提供免費(fèi)或近乎免費(fèi)，至少是成本價(jià)的醫(yī)療服務(wù)。有了這層信任，醫(yī)療衛(wèi)生里由于不信任帶來(lái)的最大交易成本問(wèn)題才能得以解決。”

　　當(dāng)然，信任的建立并不容易。“現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的核心是大環(huán)境，就是公益性，醫(yī)院最重要的是醫(yī)療安全和質(zhì)量，而不是去發(fā)展、去創(chuàng)收。”李玲分析認(rèn)為，“只有政府鋪好路，公立醫(yī)院才能開(kāi)好車(chē)。”

　　“公立醫(yī)院目前最主要的兩個(gè)問(wèn)題是業(yè)務(wù)收入增速太快以及存在不合理的醫(yī)療費(fèi)用。”吳明分析認(rèn)為，“2017年的重點(diǎn)是要通過(guò)推動(dòng)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、補(bǔ)償機(jī)制、‘上下聯(lián)動(dòng)’等一系列改革，形成‘組合拳’，改變公立醫(yī)院收入最大化的運(yùn)行模式，推動(dòng)公立醫(yī)院轉(zhuǎn)向在保證質(zhì)量前提下以控制成本為核心的運(yùn)行模式。”

　　孟慶躍對(duì)吳明“組合拳”的觀點(diǎn)表示贊同，“很多時(shí)候，只從某個(gè)層面或方向改革，其綜合效果并不理想。我很期待2017年公立醫(yī)院改革在幾個(gè)關(guān)鍵制度方面能有一些實(shí)質(zhì)性突破。”

　　分級(jí)診療在基層

　　公立醫(yī)院的公益性僅靠大型三甲醫(yī)院很難完成，“現(xiàn)在大型公立醫(yī)院有很強(qiáng)的‘虹吸效應(yīng)’，不僅把下級(jí)醫(yī)院的優(yōu)秀醫(yī)生，也把病人虹吸上來(lái)，這樣就會(huì)造成大型公立醫(yī)院越來(lái)越強(qiáng)、越來(lái)越擠而基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系越來(lái)越弱，從而進(jìn)一步加劇醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不平衡的問(wèn)題。”孟慶躍分析認(rèn)為，破解這一難題，分級(jí)診療是關(guān)鍵。

　　“家庭醫(yī)生是分級(jí)診療中最基礎(chǔ)的守門(mén)人。其主要職能包括出診、雙向轉(zhuǎn)診、慢性病治療等等。雖然國(guó)家制定的簽約率標(biāo)準(zhǔn)是30%，但簽約的主要對(duì)象是老人、婦女、兒童等弱勢(shì)群體，家庭醫(yī)生能承擔(dān)大部分的醫(yī)療服務(wù)問(wèn)題。”胡善聯(lián)分析稱(chēng)，“只有家庭醫(yī)生體系逐漸完善起來(lái)，分級(jí)診療才能有進(jìn)一步發(fā)展。”

　　實(shí)際上，家庭醫(yī)生的概念在我國(guó)早已有之。“中國(guó)是家國(guó)天下，過(guò)去再小的單位里都有一個(gè)醫(yī)務(wù)室，這就是家庭醫(yī)生的角色。”李玲說(shuō)道，“只是以前我們把它們丟了，現(xiàn)在要重新恢復(fù)起來(lái)。”

　　李玲進(jìn)一步指出，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基本規(guī)律就是分級(jí)，因?yàn)榧膊≡\療的專(zhuān)業(yè)性，無(wú)論病人富裕與否，不經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)檢查就無(wú)法確診病情，因此，家庭和社區(qū)醫(yī)生的作用就非常重要。“很多國(guó)家都有強(qiáng)制性的轉(zhuǎn)診制度，不僅僅是分級(jí)診療，整個(gè)醫(yī)改的關(guān)鍵也在基層。”

　　“2017年家庭醫(yī)生體系的構(gòu)建肯定會(huì)引來(lái)大發(fā)展。”據(jù)胡善聯(lián)研究，目前我國(guó)每一萬(wàn)人大概有2名左右的家庭醫(yī)生，與“十三五”規(guī)劃每一萬(wàn)人配備4至5名家庭醫(yī)生的要求還存有巨大差距。

　　不過(guò)，盡管家庭醫(yī)生體系的前景在理論上被普遍看好，但卻面臨著最大的問(wèn)題——“人”。

　　“在家庭醫(yī)生體系的構(gòu)建上，我們還沒(méi)有形成一個(gè)真正的鼓勵(lì)基層衛(wèi)生人員安心工作，愿意留在基層的環(huán)境。”“冰凍三尺非一日之寒”，這不僅僅是家庭醫(yī)生體系的問(wèn)題，更是基層醫(yī)療服務(wù)體系的問(wèn)題。孟慶躍分析道，“一個(gè)家庭醫(yī)生首先要得到老百姓的充分信任，這是工作的基礎(chǔ)。如果連家庭醫(yī)生自己都不愿意留下來(lái)，這個(gè)信任就很難建立起來(lái)，即便有形式上的簽約，也是脆弱的。因此，建立吸引優(yōu)秀醫(yī)生和畢業(yè)生留在基層工作的機(jī)制很重要。”

　　除了建機(jī)制，新技術(shù)的引入也將成為一種趨勢(shì)。李玲在近期的基層調(diào)研中看到了一個(gè)令她十分振奮的嘗試，她將其命名為“新時(shí)代的智能醫(yī)生”，即通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)機(jī)器人(20.450，0.06，0.29%)技術(shù)在線給基層病患問(wèn)診，再與基層醫(yī)生的診斷結(jié)果相互印證，不僅提高了準(zhǔn)確性，也幫助基層醫(yī)生提高了能力。如果碰到疑難雜癥，還可以通過(guò)遠(yuǎn)程通信向權(quán)威專(zhuān)家求助。“這是一個(gè)壯大基層醫(yī)療服務(wù)能力的好方法。”

　　此外，分級(jí)診療制度的運(yùn)行還有一點(diǎn)非常關(guān)鍵，即基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間的上下聯(lián)動(dòng)。吳明認(rèn)為這需要以轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院運(yùn)行模式為突破口，“如果仍是依靠做大服務(wù)量來(lái)增加收入，甚至與基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)病人，很難改變目前就診流向不合理的問(wèn)題。因此，要促使醫(yī)院建立以控制成本為主的運(yùn)行機(jī)制，將常見(jiàn)病、多發(fā)病和普通病放到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)解決”，同時(shí)，要建機(jī)制調(diào)動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)多提供醫(yī)療服務(wù)的積極性。

　　在安徽調(diào)研時(shí)，她已經(jīng)看到在推進(jìn)縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)聯(lián)體，新農(nóng)合按人頭付費(fèi)、由縣醫(yī)院管理，結(jié)余三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按比例分配等相關(guān)改革。“原來(lái)培訓(xùn)村醫(yī)主要是通過(guò)行政手段，現(xiàn)在縣級(jí)醫(yī)院會(huì)主動(dòng)給村鎮(zhèn)醫(yī)生培訓(xùn)，甚至還會(huì)購(gòu)置設(shè)備給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，目的是提高鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)提供能力。”吳明說(shuō)道，“出現(xiàn)這樣的轉(zhuǎn)變，原因就在于，縣醫(yī)院費(fèi)用相對(duì)高，到他們那里的病人越少，他們的成本就越低，結(jié)余也就越多。通過(guò)這樣一種制度設(shè)計(jì)，建立起上下聯(lián)動(dòng)機(jī)制。”

　　“以藥養(yǎng)醫(yī)”要打七寸

　　診療除了“診”，更重要的是“療”，這就離不開(kāi)藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的改革，這正是懸在王秀蓮頭頂上的一把達(dá)摩克利斯之劍。

　　藥品零差率銷(xiāo)售政策是針對(duì)這一問(wèn)題的重點(diǎn)改革之一，不過(guò)在胡善聯(lián)看來(lái)，即便有這一政策，破解“以藥養(yǎng)醫(yī)”的難題還在于政府的補(bǔ)償機(jī)制是否到位，更在于在此基礎(chǔ)上能否把醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格逐漸理順。“很多地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格已經(jīng)十多年都沒(méi)有進(jìn)行調(diào)整了，這是很不合理的。”這一點(diǎn)在醫(yī)療服務(wù)的勞務(wù)價(jià)格上尤其明顯，例如，即便在上海，無(wú)論是一級(jí)、二級(jí)還是三級(jí)護(hù)理人員，護(hù)士的常規(guī)護(hù)理費(fèi)均在每天十幾元左右，而聘請(qǐng)一個(gè)護(hù)工卻是60元。“2017年醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的理順是一個(gè)重點(diǎn)，藥品價(jià)格同樣如此。”

　　醫(yī)療服務(wù)的勞務(wù)價(jià)格偏低，“以藥養(yǎng)醫(yī)”問(wèn)題就異常突出。除了醫(yī)院內(nèi)的加成，藥品在流通和采購(gòu)過(guò)程中的加價(jià)問(wèn)題也十分嚴(yán)峻。“在國(guó)際上，政府對(duì)藥品流通過(guò)程中的差率是有明確規(guī)定的，一般在3%-8%之間。而在國(guó)內(nèi)，有些藥品出廠價(jià)可能是5元錢(qián)，但經(jīng)過(guò)中間流通環(huán)節(jié)到了醫(yī)院進(jìn)價(jià)可能變成了50元。”胡善聯(lián)例舉道，“這就不是10%的問(wèn)題了，肯定不合理。”

　　“正是因?yàn)樵谒幤妨魍ōh(huán)節(jié)存在很多貓膩，2017年，‘兩票制’一定會(huì)在藥品采購(gòu)中大力推行。”胡善聯(lián)強(qiáng)調(diào)，“有些省份甚至提出了‘一票制’，要把藥廠直接建到醫(yī)院里來(lái)。”然而，藥品從藥廠賣(mài)到一級(jí)經(jīng)銷(xiāo)商開(kāi)一次發(fā)票，經(jīng)銷(xiāo)商賣(mài)到醫(yī)院再開(kāi)一次發(fā)票的“兩票制”究竟能否從根本上解決藥品流通過(guò)程中的加價(jià)問(wèn)題，胡善聯(lián)仍持保留態(tài)度。“無(wú)論如何，2017年把藥價(jià)落到實(shí)處將是重點(diǎn)。”

　　同胡善聯(lián)一樣，吳明對(duì)此項(xiàng)改革也表示擔(dān)憂，在她看來(lái)，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”僅靠藥品零差率銷(xiāo)售單獨(dú)的一項(xiàng)改革效果甚微，解決這個(gè)問(wèn)題的關(guān)鍵在于打破虛高的價(jià)格。“關(guān)鍵還是要形成控制成本的激勵(lì)。壓低藥品耗材價(jià)格后，一方面，提高技術(shù)勞務(wù)服務(wù)價(jià)格，另一方面，醫(yī)保支付結(jié)余增加，都可以使醫(yī)院利潤(rùn)增加，其中一部分能夠分配，那它自然就有動(dòng)力去做了。”

　　孟慶躍也對(duì)藥品零差率銷(xiāo)售的效果存疑，他認(rèn)為補(bǔ)償機(jī)制與藥品零差率銷(xiāo)售的銜接問(wèn)題將是2017年的重點(diǎn)，“更為重要的是在藥品價(jià)格調(diào)整之后，醫(yī)院和醫(yī)生的逐利行為能否得到改變。”

　　除了醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格，醫(yī)保和老百姓治病也息息相關(guān)。“醫(yī)保目前最需要解決的問(wèn)題是如何推動(dòng)公立醫(yī)院改革。”吳明說(shuō)道，“2017年支付方式改革作為促使公立醫(yī)院控制成本的一個(gè)杠桿將可能會(huì)在更大范圍推進(jìn)。”

　　胡善聯(lián)也認(rèn)為2017年醫(yī)保在支付方式上的改革將全面推進(jìn)，同時(shí)，他預(yù)計(jì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在大病醫(yī)療等方面也將有所發(fā)展。

　　此外，醫(yī)療資源關(guān)乎每個(gè)人的健康，特別是“魏則西”事件的爆發(fā)，讓人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管越來(lái)越重視。“醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管將是2017年的重點(diǎn)。”胡善聯(lián)表示，“《健康中國(guó)2030規(guī)劃綱要》強(qiáng)調(diào)要加強(qiáng)健康法治建設(shè)，做好實(shí)施監(jiān)測(cè)，這意味著要從制度建設(shè)的根上開(kāi)始，加強(qiáng)事前監(jiān)管和預(yù)防。”

　　“2017年監(jiān)管方面的力量必須加大。”李玲強(qiáng)調(diào)，“我們現(xiàn)在在監(jiān)管方面的力量極其薄弱，在行政管理體系下，省一級(jí)的監(jiān)管處一般也只有幾個(gè)人，連公立醫(yī)院都管不過(guò)來(lái)，更不用提數(shù)量更多的民營(yíng)醫(yī)院了。因此，在這方面國(guó)家必須下重手，要有專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療人員來(lái)監(jiān)管，來(lái)維護(hù)人民健康。”

　　“公立醫(yī)院體現(xiàn)的是國(guó)家意志，和民營(yíng)醫(yī)院有著完全不同的定位，兩類(lèi)不能混合發(fā)展，否則就會(huì)帶來(lái)巨大的監(jiān)管隱患。”孟慶躍進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)，“加強(qiáng)監(jiān)管，政府要從原來(lái)的辦向管轉(zhuǎn)化，通過(guò)信息化手段等新技術(shù)和新方法加強(qiáng)監(jiān)管能力，避免類(lèi)似的事件發(fā)生。”