家庭醫(yī)生，是醫(yī)改的關(guān)鍵詞之一。在浙江省寧波市，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)并不是一項孤立推進(jìn)的制度，而是深深嵌入醫(yī)改鏈條，并成為其中至關(guān)重要的一環(huán)。隨著家庭醫(yī)生逐步成為居民健康的守門人、醫(yī)療衛(wèi)生資源的調(diào)配人和衛(wèi)生費(fèi)用的管理人，這項制度也成了牽一發(fā)而動全身的抓手，正在撬動更大的變革。

　　“1+8”告別碎片化

　　起寧波市推行的契約式家庭醫(yī)生制服務(wù)，該市衛(wèi)生計生委主任王仁元認(rèn)為最大的亮點(diǎn)是，這一改革帶動了對整個醫(yī)改深水區(qū)的探索，打出的是一套組合拳：從2014年年底到2015年4月，支撐家庭醫(yī)生制度的“1+8”文件密集出臺。同時，醫(yī)聯(lián)體的廣泛建立，推動了資源下沉，增強(qiáng)了基層的底氣。條件趨于成熟，只待家庭醫(yī)生全面登場。

　　我們不難發(fā)現(xiàn)，在這套“1+8”組合文件中，“1”是關(guān)于家庭醫(yī)生制的頂層設(shè)計，“8”則涉及了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢病門診用藥管理，重新核定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)價格，落實(shí)家庭醫(yī)生服務(wù)醫(yī)保政策及家庭醫(yī)生服務(wù)包內(nèi)容、服務(wù)規(guī)范、績效考核等，這些內(nèi)容基本上涉及醫(yī)改相關(guān)的各個政府部門。比如，寧波市將家庭醫(yī)生服務(wù)費(fèi)暫定為每人每年150元，由醫(yī)?；?、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和簽約居民個人各分擔(dān)50元，困難群體的個人承擔(dān)部分由社會救助專項資金支付。未來提高籌資水平，主要由醫(yī)保基金承擔(dān)。王仁元表示，如果不是政府大力推進(jìn)，獲得這么多部門的鼎力支持，不能想象家庭醫(yī)生制能夠成為撬動醫(yī)改的重要支點(diǎn)。

　　要想讓基層機(jī)構(gòu)簽約服務(wù)對患者有吸引力，衛(wèi)生行政管理部門和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建立科學(xué)合理的考核評價體系，調(diào)動家庭醫(yī)生的積極性至關(guān)重要。

　　海曙區(qū)西門街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生吳斌告訴記者，對于和自己簽約的近400名慢病患者，他都有義務(wù)提供預(yù)約診療、上門出診、預(yù)約專家門診、安排上轉(zhuǎn)、建立家庭病床、健康咨詢等服務(wù)。中心還鼓勵家庭醫(yī)生與上級醫(yī)生一同對上轉(zhuǎn)簽約對象進(jìn)行聯(lián)合查房，以便對居民健康開展全程化管理。而每一項服務(wù)也被賦予了相應(yīng)的分值，他的簽約績效將取決于考核得分。

　　寧波市建立了市、縣、機(jī)構(gòu)三級績效考核評價體系，重點(diǎn)考核家庭醫(yī)生簽約居民首診率、轉(zhuǎn)診率、續(xù)簽率、慢病控制效果等指標(biāo)，家庭醫(yī)生服務(wù)費(fèi)不納入單位績效工資總量，由各單位自主分配。以西門街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例，中心從簽約服務(wù)費(fèi)中拿出50%用于激勵家庭醫(yī)生團(tuán)隊，按照基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務(wù)、個性化服務(wù)等模塊進(jìn)行逐項考核。中心主任林平表示，參與簽約服務(wù)的家庭醫(yī)生收入平均可提高20%，達(dá)到12萬/年。

　　“搞改革要有長遠(yuǎn)心。”在王仁元看來，一旦出現(xiàn)過分追求簽約數(shù)量、忽視百姓利益訴求、籌資渠道單一、激勵和考核機(jī)制缺失等問題，就容易導(dǎo)致政策出臺后流于形式。“我們出發(fā)時，就希望能夠避免碎片化的改革。”

　　點(diǎn)準(zhǔn)分級診療的穴位

　　65歲的姚老伯患有糖尿病。以前，他隔段時間就要跑市區(qū)醫(yī)院。自從去年和慈城鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院家庭醫(yī)生黃美芳簽了約，姚老伯省心了。“看病就找黃醫(yī)生，約好時間不用等。以前要去大醫(yī)院拿的藥，社區(qū)現(xiàn)在都有，醫(yī)藥費(fèi)還低很多，而且一次就能配好2個月的藥。需要醫(yī)生上門可以打電話，如果要去大醫(yī)院，黃醫(yī)生也會幫我聯(lián)系好。”

　　寧波市衛(wèi)生計生委副主任章國平認(rèn)為，如果說家庭醫(yī)生要解決的是百姓的常見病、多發(fā)病，那么家庭醫(yī)生制度要治好的則是醫(yī)療服務(wù)體系的病。“點(diǎn)準(zhǔn)這個穴位，構(gòu)建分級診療秩序就容易水到渠成。”

　　基層服務(wù)能力存在短板，是各地面臨的共性問題。章國平表示，目前，該市城區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與城市三級醫(yī)院全部建立區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合體，基層共開設(shè)固定市級專家社區(qū)門診52個。依托市級綜合醫(yī)院慢性病臨床指導(dǎo)培訓(xùn)基地開展培訓(xùn)，家庭醫(yī)生對常見慢性病處置能力不斷提升。全市11個縣（市）、區(qū)還以縣域為單位建成影像會診中心、醫(yī)學(xué)檢驗中心、心電會診中心、消毒供應(yīng)中心共40個，為家庭醫(yī)生開展醫(yī)學(xué)檢驗檢查構(gòu)建了統(tǒng)一平臺。這些方面同質(zhì)化了，對家庭醫(yī)生制度的質(zhì)疑自然也就逐漸消失了。

　　依托智慧健康保障體系建成“網(wǎng)上醫(yī)聯(lián)體”，寧波也毫不落后。該市已基本建成互聯(lián)互通、資源共享的區(qū)域衛(wèi)生信息化平臺，并從2014年起搭建云醫(yī)院平臺，從“云上”開展門診、住院、檢驗檢查方面的雙向轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)。全市二級、三級醫(yī)院依托云醫(yī)院平臺建立了遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)中心，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心搭建“云診室”，患者不出社區(qū)就可以享受名醫(yī)服務(wù)。

　　向“以健康為中心”轉(zhuǎn)型

　　劉大叔是江北區(qū)孔浦街道的簽約居民，也是一名慢性病患者。“家庭醫(yī)生把我的健康狀況問得特別仔細(xì)，還給我開了一張單子，列出要多吃什么，少吃什么，特別貼心。”像劉大叔一樣的健康管理檔案，社區(qū)醫(yī)生錢穎的辦公電腦里已整理了上百份。每一份報告，都是根據(jù)個體情況量身定制的。對于出門不便的患者，傳統(tǒng)的電話、新興的微信等都是醫(yī)患溝通的方法。

　　王仁元表示，建設(shè)“健康寧波”是大目標(biāo)，而家庭醫(yī)生制度正在助推醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系從“以疾病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變。原有的以公立醫(yī)院為主、關(guān)注急性病診療的服務(wù)體系，已經(jīng)難以應(yīng)對老齡化社會的挑戰(zhàn)和慢性病發(fā)病率呈井噴之勢的現(xiàn)實(shí)。有效提供公共衛(wèi)生服務(wù)，把預(yù)防疾病放在第一位，不得病、少得病，減少并發(fā)癥，是提高居民健康水平的主要路徑。

　　配合“以健康為中心”的指導(dǎo)理念，家庭醫(yī)生績效考核指標(biāo)也在不斷完善。江北區(qū)衛(wèi)生計生局副局長楊振宇介紹，江北區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)績效考核辦法在寧波市文件的基礎(chǔ)上進(jìn)行了細(xì)化，在效果指標(biāo)中明確，高血壓患者血壓控制率≥40%，高血糖患者血糖控制率≥35%，簽約居民滿意度≥85%。同時要求重點(diǎn)人群（老年人、慢性病患者、0~6歲兒童、孕產(chǎn)婦、殘疾人）簽約服務(wù)率不低于50%。

　　章國平表示，該市在全國率先撬動醫(yī)保為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)買單，正是要推動醫(yī)療保險向健康保險轉(zhuǎn)型。“以病為本”的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式和以晚期治療為主的醫(yī)療模式，對提高健康水平作用有限，浪費(fèi)了有限的資源。將醫(yī)保資金向預(yù)防和基層傾斜，不僅能促進(jìn)健康、減少疾病，對醫(yī)保自身而言也是一項名副其實(shí)的“省錢計劃”。此外，個人參與付費(fèi)的方式明確了個人是健康的責(zé)任主體，有助于實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)責(zé)利的互相監(jiān)督，為自我管理減少衛(wèi)生費(fèi)用支出做出了積極嘗試。