首先談為什么要醫(yī)改？大家可能說(shuō)要改變“看病難”“看病貴”的問(wèn)題，其實(shí)這是個(gè)偽命題。如果根據(jù)這個(gè)思路去改，別說(shuō)1-2屆政府，就是100屆政府也無(wú)法完成，因?yàn)槿藢?duì)生命的渴求是無(wú)限的，對(duì)舒適的生活的追求也是無(wú)限的，永無(wú)停止之日，活到100歲還想活200歲，永無(wú)盡頭。這樣，醫(yī)生、護(hù)士的數(shù)量、醫(yī)院的數(shù)量都無(wú)法趕上人均壽命的增長(zhǎng)以及對(duì)健康舒適生活的追求。

　　所以我認(rèn)為醫(yī)改的目的，應(yīng)該是改變以下幾個(gè)問(wèn)題：

　　首先要改變幾個(gè)混亂，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，花最少的錢(qián)，活得更好，死得更有尊嚴(yán)。因此，改之前要明白問(wèn)題在哪里才好著手。依我看目前存在三個(gè)混亂：

　　醫(yī)學(xué)教育學(xué)制混亂

　　表現(xiàn)為5，6，7，8，9，10，11年制同時(shí)存在。這個(gè)問(wèn)題主要在教育部，跟衛(wèi)計(jì)委一點(diǎn)關(guān)系都沒(méi)有，但其后果卻是衛(wèi)計(jì)委在買(mǎi)單，所有學(xué)子在買(mǎi)單。這個(gè)問(wèn)題可以寫(xiě)篇學(xué)術(shù)論文，今天就不展開(kāi)了。

　　醫(yī)生評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)混亂

　　醫(yī)師是一種專業(yè)人員（professional），與律師、會(huì)計(jì)師、工程師一樣，不是學(xué)術(shù)性的（academic），不同于大學(xué)教授或者科研院所的科學(xué)家，他們才是學(xué)術(shù)性的。但在使用、定職稱、晉升、工資等方面，卻幾乎全是靠學(xué)歷、課題、論文來(lái)衡定的，醫(yī)學(xué)技術(shù)反而不重要。套用科學(xué)家的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)衡定醫(yī)生的好壞，結(jié)果就只有混亂。這個(gè)問(wèn)題涉及到教育部及各高校、勞動(dòng)人事部、衛(wèi)計(jì)委等。

　　辦醫(yī)主題混亂

　　以前是多部委辦醫(yī)，現(xiàn)在稍好，但大學(xué)附屬醫(yī)院（教育部）、地方政府、軍隊(duì)、武警還是混亂的根源，許多部隊(duì)醫(yī)院還有私人承包的醫(yī)院或科室，公安、民政、司法等部門(mén)還分別有自己主管或主辦的精神病院、康復(fù)醫(yī)院和監(jiān)獄醫(yī)院。這個(gè)問(wèn)題10年前很混亂，實(shí)施屬地化管理后，已經(jīng)好多了。但仍然不僅涉及到4-5個(gè)部委，而且還涉及到軍隊(duì)和武警，以及公安、司法、民政等，所以還是比較混亂的。

　　行業(yè)管理中的最大問(wèn)題：一是對(duì)醫(yī)師的自由執(zhí)業(yè)權(quán)管控過(guò)死，二是對(duì)醫(yī)療行業(yè)的價(jià)格管控過(guò)死。這是醫(yī)改走進(jìn)死胡同的根本原因。但這又是繞不過(guò)去的坎，什么時(shí)候解決，什么時(shí)候政府就可以解放自己。但目前政府沒(méi)有絲毫解放自己的跡象。由于政府不想解決這兩個(gè)問(wèn)題，所以醫(yī)改的所有討論，最后都?xì)w零。

　　朱镕基總理時(shí)期為醫(yī)改定下的調(diào)子是“低保障、廣覆蓋”，在改的過(guò)程中，也就是在溫家寶總理主政時(shí)期要求體現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)的公益性。方向都是對(duì)的，但忽略了兩個(gè)基本問(wèn)題：

　　1、什么是公益，哪些項(xiàng)目是公益？比如美容顯然不是公益，不孕不育也不是公益，在西方這都是要患者自己買(mǎi)單的。但國(guó)家并沒(méi)有明確規(guī)定說(shuō)，哪些項(xiàng)目是公益，需要國(guó)家包下來(lái)。

　　2、忽略了經(jīng)過(guò)改革開(kāi)放30年后，社會(huì)財(cái)富產(chǎn)生了極大的不平衡。富人很富，沒(méi)有保險(xiǎn)都可以跑到醫(yī)療費(fèi)最貴的美國(guó)去看??；窮人很窮，相當(dāng)多的人付不起最基本的新農(nóng)合基金。在這種基礎(chǔ)上，要求全民獲得均衡的醫(yī)療服務(wù)，顯然是做不到的，也是不現(xiàn)實(shí)的。

　　醫(yī)改過(guò)程中有兩個(gè)典型的思路，顯然都錯(cuò)了：

　　文革思路

　　表現(xiàn)為“以前赤腳醫(yī)師”時(shí)代如何如何，以為招一批人，學(xué)幾天醫(yī)就可以做醫(yī)師（如所謂的?？飘厴I(yè)后的助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師制度）的人，這種人以外行居多，尤其是那些文化不高，缺乏獨(dú)立思考能力或者對(duì)醫(yī)療行業(yè)不懂的人居多，但危險(xiǎn)的是有相當(dāng)一批領(lǐng)導(dǎo)也有類似的思維方式，在西部尤其明顯。

　　計(jì)劃經(jīng)濟(jì)學(xué)派

　　認(rèn)為控制價(jià)格就可以少出錢(qián)多看病。這部分人尤其以國(guó)家發(fā)改委價(jià)格司、各級(jí)政府發(fā)改委屬下的物價(jià)局為典型，人數(shù)很少，但權(quán)力極大。這兩種思維都是醫(yī)改道路上典型的誤區(qū)，都增加了改革的成本。在學(xué)術(shù)界都有自己的代理人，但這些人沒(méi)有一個(gè)有醫(yī)學(xué)背景。

　　醫(yī)改涉及到國(guó)計(jì)民生，以為全民討論后就可以找到治國(guó)良策，其實(shí)是“懶政”。前幾輪醫(yī)改幾乎聽(tīng)不到醫(yī)療行業(yè)臨床一線人員的心聲。不是我們不發(fā)聲，而是我們的聲音根本就不被重視，受到壓制。

　　把醫(yī)師當(dāng)成改革的對(duì)象，結(jié)果南轅北轍?，F(xiàn)在大家都發(fā)現(xiàn)醫(yī)改錯(cuò)了，但又不愿意認(rèn)錯(cuò)，結(jié)果搞得很狼狽，似乎下不得臺(tái)。比如，無(wú)論哪種醫(yī)療體制，無(wú)論是美國(guó)自由經(jīng)濟(jì)體制下的全科醫(yī)師，還是半計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的瑞士、德國(guó)的全科醫(yī)師、或者英國(guó)體制下的全科醫(yī)師，其診所都是盈虧自負(fù)，但我們反而改回到地方政府“全包“的老路上去，這就是倒退。

　　另外，一個(gè)600萬(wàn)人的行業(yè)，竟然找不到一個(gè)人去當(dāng)部長(zhǎng)，豈不是咄咄怪事？難道這600萬(wàn)人中沒(méi)有一個(gè)德才兼?zhèn)涞膱?zhí)政黨黨員？

　　醫(yī)學(xué)是不是科學(xué)？我的回答是：曾經(jīng)不是，但是現(xiàn)在越來(lái)越是。30年前，醫(yī)學(xué)還以經(jīng)驗(yàn)為主，老醫(yī)師的患者多。現(xiàn)在診斷和治療都進(jìn)入到了分子階段。

　　診斷方法如PET-CT，藥物研究如藥物的分子設(shè)計(jì)（moleculardesign）等，都已經(jīng)進(jìn)入到了分子時(shí)代；循證醫(yī)學(xué)已成為臨床醫(yī)學(xué)的主流，這時(shí)候經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)不再是主流的時(shí)候，醫(yī)學(xué)就進(jìn)入到了“科學(xué)”時(shí)代，醫(yī)學(xué)就不再是一門(mén)經(jīng)驗(yàn)或技術(shù)，而是一門(mén)科學(xué)，是“medicalscience”。

　　科學(xué)的問(wèn)題應(yīng)該通過(guò)科學(xué)家，至少要通過(guò)科學(xué)的決策方式來(lái)解決。全民討論式的亂哄哄的發(fā)言也好，很多外行提出的所謂的醫(yī)改方案也好，其實(shí)與文革的大字報(bào)無(wú)異。似乎順從了民意，實(shí)際上在大數(shù)據(jù)時(shí)代，不講究數(shù)據(jù)的決策，一點(diǎn)民意的影子都沒(méi)有。

　　以上問(wèn)題是我在某民主黨派“醫(yī)改問(wèn)題座談會(huì)”上的發(fā)言提綱。會(huì)上，不少人從其它角度談醫(yī)療中的問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)都是低價(jià)惹得禍。目前的有些醫(yī)療項(xiàng)目?jī)r(jià)格低到無(wú)法相信的程度。

　　價(jià)格過(guò)低導(dǎo)致的最大問(wèn)題是浪費(fèi)。會(huì)前我做了下功課，發(fā)現(xiàn)幾乎所有婦科患者術(shù)前都看過(guò)4-6次門(mén)診，有個(gè)老太拖了15年才來(lái)手術(shù)，平均大約看過(guò)5次門(mén)診，其實(shí)看一次就夠了。會(huì)上一社區(qū)衛(wèi)生中心主任報(bào)告了他們的數(shù)據(jù)，說(shuō)去年社區(qū)居民在社區(qū)門(mén)診人均看了10次門(mén)診，還不包括在社區(qū)外的醫(yī)院的就診次數(shù)。如此醫(yī)改，把患者的就診程序越改越難，就診次數(shù)越改越多的改革，我看不改還好得多。

　　某大型醫(yī)院院長(zhǎng)說(shuō)他們醫(yī)院的婦科病人平均住院天數(shù)不足8天，本來(lái)想說(shuō)做得好，我說(shuō)，抱歉，你們醫(yī)院至少有40%病人不需要住院，還是80%的住院天數(shù)可以省去。為了不刺激同行，我說(shuō)了下我自己的數(shù)據(jù)：平均住院天數(shù)不足5天。這個(gè)數(shù)據(jù)看起來(lái)很好，但還是很有潛力可挖的。因?yàn)榘凑彰绹?guó)的標(biāo)準(zhǔn)，我們現(xiàn)在90%的病人不需要住院。比如在美國(guó)，子宮切除術(shù)后留院觀察6小時(shí)就可以回家。但德國(guó)為了安全，規(guī)定必須住院48小時(shí)才可以回家。即使按德國(guó)的模式做，我們的醫(yī)院也多了，住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。