從基層實(shí)行收支兩條線到藥品“帶量采購(gòu)”；從率先實(shí)行藥品零差率到城市公立醫(yī)院改革，安徽歷來因其大刀闊斧的改革力度被譽(yù)為“醫(yī)改先鋒”。2015年，被確立為首批四個(gè)醫(yī)改綜合試點(diǎn)省份之一之后，安徽醫(yī)改再發(fā)力，從醫(yī)改各方錯(cuò)綜復(fù)雜的利益中剝絲抽繭，找準(zhǔn)關(guān)鍵點(diǎn)，突破醫(yī)改深水區(qū)。

　　“省級(jí)層面統(tǒng)籌規(guī)劃、確立任務(wù)，挑戰(zhàn)醫(yī)改‘硬骨頭’。”安徽省衛(wèi)計(jì)委主任于德志表示。

　　安徽利用大數(shù)據(jù)打通全省醫(yī)療系統(tǒng)“脈絡(luò)”。從2015年5月起，安徽省啟動(dòng)覆蓋全省三甲醫(yī)院的省級(jí)醫(yī)療數(shù)據(jù)平臺(tái)，即安徽省醫(yī)療便民服務(wù)平臺(tái)。安徽省衛(wèi)計(jì)委信息中心主任張為民介紹，全省的患者可以實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程預(yù)約和掛號(hào)，通過手機(jī)APP查看檢驗(yàn)報(bào)告，并對(duì)醫(yī)院及相關(guān)醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率進(jìn)行評(píng)價(jià)。

　　2016年，安徽省提出，到2020年實(shí)現(xiàn)全省就醫(yī)“一卡通”，即每個(gè)居民還將有一張健康卡，這張卡將實(shí)現(xiàn)居民身份識(shí)別、基本健康信息以及跨地區(qū)、機(jī)構(gòu)就醫(yī)和費(fèi)用結(jié)算。

　　推出“帶量采購(gòu)”

　　醫(yī)改的核心并不是控費(fèi)，而是提供質(zhì)量可靠的醫(yī)療服務(wù)。安徽省衛(wèi)計(jì)委總結(jié)前期試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)調(diào)整醫(yī)改思路，通過調(diào)動(dòng)醫(yī)改各元素的主動(dòng)性，在博弈和合作推進(jìn)改革。

　　首先，推出了“藥品零加成+公立醫(yī)院帶量采購(gòu)”模式，讓公立醫(yī)院抓住藥品議價(jià)主動(dòng)權(quán)。

　　“對(duì)藥品價(jià)值和價(jià)格最有發(fā)言權(quán)的是醫(yī)院。”于德志解釋。

　　所謂帶量采購(gòu)，就是多家醫(yī)院聯(lián)合起來“團(tuán)購(gòu)”藥品，由于采購(gòu)量很大，醫(yī)院要求藥品批發(fā)企業(yè)在省級(jí)招標(biāo)價(jià)(掛網(wǎng)價(jià))的基礎(chǔ)上打折，用以彌補(bǔ)醫(yī)院實(shí)行藥品零差率之后的損失。

　　安徽省衛(wèi)計(jì)委藥政處處長(zhǎng)周濤說，藥品零差率讓醫(yī)院無利可圖，只能通過帶量采購(gòu)逼迫藥企降價(jià)，藥品的差價(jià)減少，藥企給醫(yī)生回扣用于臨床促銷的空間越來越小，從而使醫(yī)生失去開大處方的動(dòng)力，逐漸回歸到從臨床效果來選擇藥品，最終讓患者受益。

　　數(shù)據(jù)證明帶量采購(gòu)政策掐住了藥品問題的關(guān)鍵。2016年1至7月，全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)中標(biāo)價(jià)與國(guó)家藥品零售指導(dǎo)價(jià)相比，節(jié)約費(fèi)用46.3億元。帶量采購(gòu)又降15%左右，節(jié)約費(fèi)用約18.6億元。公立醫(yī)院一些可用可不用的輔助用藥的臨床用量急劇下滑，特別是中藥注射劑，有的品規(guī)甚至下降了90%。

　　推行“臨床路徑管理”

　　其次，安徽省大力推行“臨床路徑管理”，抓住群眾對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量這一核心訴求，提升公立醫(yī)院整體實(shí)力。

　　所謂“臨床路徑”，就是通過對(duì)一個(gè)病種制定一套標(biāo)準(zhǔn)化的診療模式，遵循相對(duì)規(guī)范的流程，從而實(shí)現(xiàn)“同病同治”。而在2010年以前，安徽醫(yī)療系統(tǒng)的信息化程度不高，各家醫(yī)院之間水平參差不齊，醫(yī)生也并不習(xí)慣標(biāo)準(zhǔn)化的診斷。然而隨著基層群眾對(duì)于醫(yī)療的要求越來越高，患者對(duì)于非標(biāo)準(zhǔn)化的傳統(tǒng)診斷方式不信任，容易引發(fā)醫(yī)患矛盾。

　　安徽省是首個(gè)在所有縣級(jí)醫(yī)院全面推開臨床路徑管理的省份，其成立的縣級(jí)公立醫(yī)院臨床路徑管理指導(dǎo)中心，遴選100個(gè)病種，將21種輔助用藥不納入表單。2016年第1季度，75家縣級(jí)醫(yī)院臨床路徑病人占出院病人20.29%，藥占比下降9.69%，出院患者人均輔助用藥費(fèi)用下降18.57%，抗菌藥物使用強(qiáng)度下降4.28%，醫(yī)患糾紛明顯減少。2016年在省內(nèi)67家三級(jí)醫(yī)院、227家二級(jí)以上醫(yī)院全面推開臨床路徑管理。

　　“實(shí)施‘臨床路徑’，能加強(qiáng)醫(yī)院資源的管理和利用，加強(qiáng)臨床治療風(fēng)險(xiǎn)控制，在保證醫(yī)療質(zhì)量前提下，縮短患者住院周期，降低醫(yī)療費(fèi)用。”于德志說。

　　“醫(yī)院總收入確實(shí)有所減少，但由于提升了工作效率，狠抓管理降低運(yùn)行成本，醫(yī)院毛收入反而增加7.98%。”太和縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)唐廷璽說。

　　“我們醫(yī)院的入徑率已經(jīng)達(dá)到70%。”天長(zhǎng)市人民醫(yī)院兒科主任周月期說，在縣里做臨床路徑是比較合適的，因?yàn)榛径际潜容^常見的病種。而實(shí)行臨床路徑之后，在醫(yī)療安全上更有保障，也避免了患者對(duì)醫(yī)生的誤解。

　　推行基層醫(yī)改，實(shí)行“收支兩條線”

　　此外，2009年起，安徽開始推行基層醫(yī)改，為確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性，基層衛(wèi)生院實(shí)行“收支兩條線”制度。但是時(shí)間一長(zhǎng)，弊病也漸漸顯露：由于缺乏有效的激勵(lì)機(jī)制，醫(yī)務(wù)人員干多干少待遇差別不大，積極性嚴(yán)重受挫。醫(yī)術(shù)較高的衛(wèi)生院醫(yī)生紛紛“出走”，基層業(yè)務(wù)能力和收入急劇下滑，基層病人紛紛上涌，一方面導(dǎo)致群眾看病難看病貴，另一方面城市公立醫(yī)院不堪重負(fù)。

　　“不破不立。”安徽省衛(wèi)計(jì)委基層衛(wèi)生處處長(zhǎng)夏北海說。

　　創(chuàng)新設(shè)計(jì)了“縣域醫(yī)療共同體”

　　從2015年4月起，安徽醫(yī)改抓住醫(yī)保利益分配這一關(guān)鍵點(diǎn)，創(chuàng)新設(shè)計(jì)了縣域衛(wèi)生服務(wù)體系“縣域醫(yī)療共同體”，在15個(gè)縣開始啟動(dòng)試點(diǎn)。

　　85.5%的新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民的醫(yī)?；鹨约盎竟残l(wèi)生項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)，按照人頭預(yù)先打包支付給醫(yī)共體，醫(yī)共體內(nèi)的成員單位負(fù)責(zé)承擔(dān)居民當(dāng)年的門診和住院服務(wù)、必要的轉(zhuǎn)診以及其他醫(yī)保報(bào)銷，縣外住院病人的報(bào)銷也從醫(yī)共體“包干”的醫(yī)保中支出。如果透支，醫(yī)共體成員就要填補(bǔ)虧空，但是如果有結(jié)余資金，也歸醫(yī)共體單位自行分配。

　　醫(yī)保“包干”之后，醫(yī)院的盈利模式從多看病人多掙錢，變成了盡量為醫(yī)保多“省錢”。在新的利益機(jī)制下，醫(yī)共體成員單位必須同心協(xié)力將病人留在縣域內(nèi)、留在基層看病，才能降低醫(yī)療費(fèi)用，結(jié)余更多醫(yī)保資金供成員單位分配。因此縣醫(yī)院非常主動(dòng)地去幫助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提升服務(wù)能力，而縣醫(yī)院也紛紛尋求省級(jí)三甲醫(yī)院，甚至北上廣等地的大醫(yī)院對(duì)口幫扶。縣醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)呈現(xiàn)出職責(zé)互補(bǔ)、分工有序的就診格局。

　　實(shí)行醫(yī)共體一年之后，首批試點(diǎn)縣縣外住院病人回流，縣內(nèi)住院病人比非試點(diǎn)縣提高了23%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院人次增幅11.63%，住院總費(fèi)用減少了2.4億元，新農(nóng)合資金支出減少了1.4億元。

　　患者的感受也非常鮮明。“以前去北京看病，不僅路上奔波、花費(fèi)大，而且也不知道看哪一科室醫(yī)生，就像沒頭蒼蠅一樣?，F(xiàn)在我就在天長(zhǎng)看，如果有需要，這里的大夫會(huì)幫我聯(lián)系好南京的專家來會(huì)診，如果要轉(zhuǎn)到大城市醫(yī)院，也都有醫(yī)生幫忙對(duì)接好。”70歲的天長(zhǎng)市民朱玉選說，他安安心心地躺在天長(zhǎng)市人民醫(yī)院的病床上，吃著家里送來的可口飯菜，已經(jīng)挺過了最后一次化療，醫(yī)生說，他再過不久就可以出院。

　　而“全科醫(yī)生”模式也開始真正落地。“村醫(yī)成了醫(yī)共體內(nèi)的導(dǎo)診員、健康宣傳員、慢病管理員，也參與醫(yī)保結(jié)余資金分配，如果健康管理做得好、發(fā)病率下降、將病人合理上轉(zhuǎn)至醫(yī)共體單位都可以得到額外獎(jiǎng)勵(lì)。數(shù)據(jù)顯示，村醫(yī)積極管理慢病后，腦梗、腦出血等嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)病率明顯下降，節(jié)約了大量醫(yī)?；?。村醫(yī)真正成為守住基層老百姓健康的‘守門人’。”阜南縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)陳雷說。