2012年，患者王×，82歲，因“腎盂癌伴腹膜后轉(zhuǎn)移”入住北京某三甲醫(yī)院泌尿科治療。醫(yī)院明確告知患者家屬因患者高齡、基礎(chǔ)病多且已經(jīng)出現(xiàn)癌癥轉(zhuǎn)移，因此手術(shù)創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)高。醫(yī)生與患者家屬充分溝通后，患者家屬表示愿意承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，積極要求手術(shù)?；颊呤中g(shù)難度很大，但過(guò)程順利，術(shù)后進(jìn)入SICU監(jiān)護(hù)，監(jiān)護(hù)2天后轉(zhuǎn)回普通病房，術(shù)后恢復(fù)較好。但在術(shù)后第4天清晨，患者突發(fā)意識(shí)不清，心電圖提示急性下壁心梗，最終患者死亡。患者家屬提起訴訟。

　　法院委托北京通達(dá)首誠(chéng)司法鑒定所對(duì)于醫(yī)方過(guò)錯(cuò)以及因果關(guān)系進(jìn)行鑒定。鑒定意見(jiàn)書(shū)指出，患者有手術(shù)適應(yīng)證，根據(jù)手術(shù)記錄未發(fā)現(xiàn)醫(yī)方違反醫(yī)療常規(guī)之處，術(shù)前也進(jìn)行了討論評(píng)估，并履行了告知義務(wù)。最終導(dǎo)致患者死亡的主要原因是術(shù)后發(fā)生心肌梗塞導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭?；颊咝g(shù)后心電圖出現(xiàn)T波低平改變，CK、LDH等較術(shù)前增高，D-二聚體持續(xù)升高，鑒于術(shù)后出現(xiàn)此狀況，應(yīng)繼續(xù)在SICU監(jiān)護(hù)，醫(yī)方將患者轉(zhuǎn)入普通病房，也未重視患者的異常表現(xiàn)，沒(méi)有動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖、心肌酶變化，未請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診。患者在出現(xiàn)瀕死狀態(tài)后，病歷中未見(jiàn)即刻血氧飽和度、血?dú)夥治觥⑿碾妶D檢查記錄，未見(jiàn)醫(yī)方采取心肺復(fù)蘇、搶救藥物等緊急救治措施，也未及時(shí)請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診參與指導(dǎo)搶救。搶救記錄及死亡記錄中，未見(jiàn)記錄時(shí)間，不符合病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，未見(jiàn)記錄何時(shí)氣管插管成功。最終認(rèn)定，醫(yī)方在術(shù)后對(duì)患者病情監(jiān)測(cè)觀察及預(yù)防措施不足，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，對(duì)患者搶救處理不及時(shí)全面等過(guò)失是構(gòu)成其死亡的不利因素，醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任。

　　最終，2015年8月21日法院一審判定醫(yī)方對(duì)王×死亡承擔(dān)次要責(zé)任，承擔(dān)40%的賠償責(zé)任，最終判定醫(yī)方賠償患方死亡賠償金、喪葬費(fèi)、精神損害撫慰金、護(hù)理費(fèi)等合計(jì)十余萬(wàn)元。

　　案件分析

　　世界范圍內(nèi)，非心臟手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥每年總體發(fā)生率在7%~11%，死亡0.8%~1.5%，差別取決于術(shù)前安全預(yù)防措施的完善程度。這些并發(fā)癥其中高達(dá)42%屬于心臟并發(fā)癥。隨著我國(guó)人口進(jìn)一步老齡化，中老年人接受外科手術(shù)人數(shù)增多，圍手術(shù)期出現(xiàn)心臟并發(fā)癥者并不少見(jiàn)，這其中，很多往往是因?yàn)橥饪漆t(yī)生對(duì)于心臟疾病診斷和處理缺乏經(jīng)驗(yàn)而導(dǎo)致了嚴(yán)重后果。此案中患者為患有多種慢性病的高齡患者，圍手術(shù)期可能出現(xiàn)心臟并發(fā)癥應(yīng)該是能夠預(yù)見(jiàn)到的，并且SICU醫(yī)師及時(shí)發(fā)現(xiàn)了異常情況，也提示了外科醫(yī)師要注意監(jiān)測(cè)。在這種情況下，普通病房的醫(yī)生沒(méi)有繼續(xù)監(jiān)測(cè)、密切觀察患者病情變化，就成為了主要過(guò)錯(cuò)。

　　針對(duì)此案我認(rèn)為臨床醫(yī)生應(yīng)吸取以下教訓(xùn)：

　　1.圍術(shù)期要進(jìn)行完善的評(píng)估和監(jiān)測(cè)

　　術(shù)后發(fā)生心梗的病例并不少見(jiàn)，我認(rèn)識(shí)的兩個(gè)熟人的父親在骨科術(shù)后出現(xiàn)心梗導(dǎo)致死亡，分別發(fā)生在術(shù)后5天和7天。上述兩個(gè)患者年齡均為五十多歲，術(shù)前有高血壓病、糖尿病等慢性病，但病情不嚴(yán)重，也沒(méi)有冠心病史。這兩位患者手術(shù)都很順利，術(shù)后還常規(guī)應(yīng)用新型抗凝藥物治療，但仍舊在即將出院的時(shí)候發(fā)生嚴(yán)重心梗。也許是由于術(shù)后使用止疼藥物的原因，兩個(gè)患者都沒(méi)有出現(xiàn)典型的心絞痛癥狀，多表述為乏力、胸悶、心慌等癥狀。也有人認(rèn)為圍手術(shù)期心梗與患者應(yīng)激狀態(tài)、液體量不足、休息不夠等有關(guān)。

　　要減少圍術(shù)期心臟并發(fā)癥需要做到術(shù)前認(rèn)真評(píng)估、積極干預(yù)，術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)管理。2013年針對(duì)心血管疾病嚴(yán)重危害國(guó)人健康的情況，我國(guó)發(fā)布了《無(wú)癥狀成年人心血管病危險(xiǎn)評(píng)估中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》，并在2014年發(fā)布了《歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（ESC）袖珍指南：ESC/EAS非心臟手術(shù)指南-心血管評(píng)估和管理（中文版）》和《非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期β受體阻滯劑應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家建議》，建議加強(qiáng)外科手術(shù)圍術(shù)期針對(duì)心血管疾病的評(píng)估和管理。

　　因此，外科醫(yī)生應(yīng)該注意圍手術(shù)期的評(píng)估，根據(jù)相關(guān)危險(xiǎn)分層判定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和圍術(shù)期心臟并發(fā)癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。特別是中老年患者，有高血壓病、糖尿病病史的患者，要對(duì)常見(jiàn)的冠脈疾病進(jìn)行評(píng)估。大部分外科醫(yī)生會(huì)在術(shù)前進(jìn)行心電圖、超聲心動(dòng)圖的檢查，但實(shí)際上通過(guò)這些檢查并不能真正評(píng)估冠心病風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于高?；颊哂斜匾M(jìn)行頸動(dòng)脈彩超、冠脈CT血管造影（CCTA）、冠脈MRI，甚至冠脈造影評(píng)估冠脈情況。當(dāng)然，圍術(shù)期請(qǐng)心血管專(zhuān)科會(huì)診協(xié)助評(píng)估患者情況是個(gè)不錯(cuò)的選擇，但這無(wú)形中可能會(huì)增加內(nèi)科醫(yī)生的工作量。我認(rèn)為起碼外科醫(yī)生應(yīng)該做到有“可能出現(xiàn)圍術(shù)期心臟并發(fā)癥”的這種意識(shí)，患者主訴不適、血壓和心率出現(xiàn)變化時(shí)應(yīng)及時(shí)檢查心電圖，及時(shí)請(qǐng)會(huì)診。

　　2.搶救記錄、護(hù)理記錄要完善

　　本案中另一過(guò)錯(cuò)就是鑒定機(jī)構(gòu)沒(méi)有在病歷中發(fā)現(xiàn)醫(yī)生積極搶救的“證據(jù)”，而院方卻指出是多科室聯(lián)合全力搶救。從我個(gè)人觀點(diǎn)來(lái)說(shuō)，絕對(duì)不相信北京這樣一家著名的三甲醫(yī)院，在患者出現(xiàn)瀕死狀態(tài)的情況下未實(shí)施積極的搶救措施。三甲醫(yī)院搶救時(shí)基本上能做到在五分鐘內(nèi)相關(guān)科室人員都會(huì)到場(chǎng)，搶救措施一般也都是很規(guī)范的。鑒定中心之所以判斷醫(yī)方搶救不及時(shí)是因?yàn)樵趽尵扔涗洝⒆o(hù)理記錄、死亡記錄中沒(méi)有時(shí)間標(biāo)注，沒(méi)有詳細(xì)記錄采用了哪些搶救措施，應(yīng)用了哪些藥物，所以判定搶救不及時(shí)。

　　臨床醫(yī)生都有相同的經(jīng)歷，患者出現(xiàn)猝死的時(shí)候注意力都在患者身上：插管上呼吸機(jī)、胸外心臟按壓等都是常規(guī)，應(yīng)用搶救藥物都是口頭醫(yī)囑，最后記錄的時(shí)候往往詳細(xì)時(shí)間也記不清了就一帶而過(guò)。正是因?yàn)槿绱?，病歷記錄不完善使得醫(yī)方在之后的責(zé)任判定中處于劣勢(shì)。

　　我們科（急診科）每年都要接待數(shù)例猝死的患者，一般在搶救時(shí)護(hù)士的每次操作都會(huì)記錄時(shí)間，并將醫(yī)生到場(chǎng)時(shí)間、口頭醫(yī)囑內(nèi)容都在紙上簡(jiǎn)單記錄。搶救結(jié)束后，醫(yī)生一般都會(huì)和參與搶救的護(hù)士坐下來(lái)認(rèn)真補(bǔ)醫(yī)囑單、搶救記錄、特護(hù)記錄、粘貼心電圖及其他檢查報(bào)告單，并補(bǔ)充收費(fèi)。每個(gè)記錄之間要相互對(duì)應(yīng)，盡量寫(xiě)得詳細(xì)，內(nèi)容符合診療常規(guī)、搶救流程。會(huì)診醫(yī)生沒(méi)有寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)的，要追著補(bǔ)上，并在規(guī)定的6小時(shí)內(nèi)按時(shí)歸檔。在高風(fēng)險(xiǎn)科室，多寫(xiě)一些內(nèi)容為未來(lái)舉證做準(zhǔn)備是非常有必要的！

　　外科醫(yī)生可能經(jīng)歷這種搶救比較少，很多護(hù)士也缺乏書(shū)寫(xiě)監(jiān)護(hù)、特護(hù)記錄的經(jīng)驗(yàn)，但為了減少訴訟風(fēng)險(xiǎn)，還是要盡量完善病歷文書(shū)。各家醫(yī)院都會(huì)給臨床醫(yī)生培訓(xùn)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，而大部分醫(yī)生并沒(méi)有引起足夠的重視，類(lèi)似文首提到的案例不在少數(shù)，這些事實(shí)一次次證明，只有在病歷上寫(xiě)了才真正算是你做了，要想做個(gè)好醫(yī)生，先學(xué)習(xí)寫(xiě)好病歷吧。