有人說，大醫(yī)院無異于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)生存發(fā)展的“夢(mèng)魘”——在大醫(yī)院的“虹吸”效應(yīng)下，不僅鄰近地區(qū)的患者“舍小求大”“舍近求遠(yuǎn)”，而且醫(yī)生也紛紛出走，因此對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，“大醫(yī)院就像一棵大樹，大樹底下寸草不生”。

　　安徽省滁州市下轄的縣級(jí)市天長，距離江蘇省省會(huì)南京不到一小時(shí)車程，此前正是一株“大樹下的小草”。不過，短短數(shù)年間，天長的縣域內(nèi)就診率超過92%，還成功吸引周邊患者前來就醫(yī)，得到了國家衛(wèi)計(jì)委、世界銀行行長、醫(yī)改專家的“點(diǎn)贊”，一躍成為醫(yī)改“寵兒”。

　　▍醫(yī)共體“掌勺”，頂住“虹吸”壓力

　　在2012年安徽啟動(dòng)縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)時(shí)，天長患者嚴(yán)重外流，20%的縣外就診患者用掉了35%的醫(yī)保，醫(yī)保資金變得捉襟見肘。

　　“群眾就醫(yī)永遠(yuǎn)是就高不就低，因此當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件必須與經(jīng)濟(jì)水平相適應(yīng)。天長的老百姓收入接近于臨近的江蘇水平，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展卻一直按照安徽標(biāo)準(zhǔn)‘低配’，滿足不了當(dāng)?shù)鼐用竦男枨蟆?rdquo;天長市衛(wèi)計(jì)委主任楊輔仁說。

　　在2012年被確立為安徽首批縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)后，天長確立了提質(zhì)控費(fèi)、優(yōu)化服務(wù)的改革方向。2015年，安徽省推出縣域醫(yī)療服務(wù)共同體試點(diǎn)工作，將原有縣級(jí)公立醫(yī)院改革“升級(jí)”為縣域內(nèi)醫(yī)療改革。天長市以市人民醫(yī)院、中醫(yī)院和民營天康醫(yī)院為牽頭單位，組成3個(gè)醫(yī)療服務(wù)共同體，串聯(lián)起14個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、163個(gè)衛(wèi)生室以及2個(gè)社區(qū)服務(wù)中心。

　　“改革前基層與縣級(jí)醫(yī)院搶患者，都想把自家的業(yè)務(wù)量做上去，各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自‘伸勺子’，想從醫(yī)保這口‘鍋’里能多撈一點(diǎn)是一點(diǎn)。改革之后，醫(yī)保和公衛(wèi)資金提前預(yù)付給醫(yī)共體，年度結(jié)余資金歸醫(yī)共體成員單位分配，掌勺的是‘醫(yī)共體’，因此能省一點(diǎn)是一點(diǎn)。大家齊心協(xié)力把患者留在市域內(nèi)，做大‘醫(yī)保’這口鍋。”天長市人民醫(yī)院院長許長松說。

　　在這種框架下，天長的縣、鄉(xiāng)、村逐漸形成了分工明晰、配合默契的利益共同體：縣級(jí)醫(yī)院作為醫(yī)共體龍頭單位，通過下派骨干醫(yī)生、建立師徒關(guān)系等辦法加強(qiáng)對(duì)基層衛(wèi)生院和村醫(yī)業(yè)務(wù)的指導(dǎo)幫扶，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也盡力收治小病患者，而村醫(yī)負(fù)責(zé)健康管理和導(dǎo)診，指導(dǎo)群眾養(yǎng)成健康生活習(xí)慣、做到盡量不生病，一旦出現(xiàn)輕癥及時(shí)引導(dǎo)到上級(jí)醫(yī)院。

　　協(xié)同發(fā)展的醫(yī)共體頂住了周邊大醫(yī)院的“虹吸”，患者開始逐漸回流，醫(yī)保資金也開始結(jié)余。天長市新農(nóng)合管理中心主任朱宗智介紹，2016年天長市市域內(nèi)就診率達(dá)到了92.8%。

　　▍醫(yī)療“接軌”，變劣勢(shì)為優(yōu)勢(shì)

　　“醫(yī)院想留住患者，不是靠控費(fèi)，而是靠服務(wù)能力和醫(yī)療質(zhì)量。”作為一名30多年戰(zhàn)斗在臨床一線的肝膽外科專家，許長松深知醫(yī)院的核心競爭力是醫(yī)療水平，而醫(yī)療水平的關(guān)鍵是人才。

　　天長縣級(jí)醫(yī)院一方面密切聯(lián)系南京、上海多家大醫(yī)院，將專家請(qǐng)進(jìn)來，一方面又將年輕醫(yī)生送到南京大醫(yī)院學(xué)習(xí)，積極培養(yǎng)自己的人才梯隊(duì)。天長縣級(jí)醫(yī)院還購入3.0T核磁共振等大型設(shè)備，引入精準(zhǔn)放療等高端技術(shù)，做到醫(yī)療硬件、軟件都與大城市醫(yī)院接軌。

　　在醫(yī)療水平“追平”臨近的大醫(yī)院后，“性價(jià)比”優(yōu)勢(shì)開始凸顯。

　　“我們測(cè)算過，同病種、病情輕重差不多的患者，在南京的就診費(fèi)用大概是在天長的4倍。如闌尾炎手術(shù)，天長市醫(yī)院的費(fèi)用是4000元，門檻費(fèi)600元；南京則是1.5萬元，門檻費(fèi)2500元。在醫(yī)?；鸱謩e按照70%、40%的比例報(bào)銷后，患者自付分別為1620元、1萬元。”朱宗智說。如此一來，不僅本地患者回流，甚至有江蘇金湖、六合等地患者來到天長看病，出現(xiàn)反“虹吸”勢(shì)頭。

　　天長的劣勢(shì)正在變成其吸引人才的優(yōu)勢(shì)——天長市人民醫(yī)院血管外科醫(yī)生、2014年碩士畢業(yè)于大連醫(yī)科大學(xué)的?；勖粽f，雖然這是一家二級(jí)醫(yī)院，但是進(jìn)修機(jī)會(huì)非常多，也能經(jīng)常得到南京、上海等地大專家的指點(diǎn)。在?；勖艨磥?，天長最吸引年輕醫(yī)生的原因主要有三：一是職業(yè)成長有空間，二是薪酬待遇中等偏上，三是靠近南京，經(jīng)濟(jì)繁榮，生活方便，但生活成本低廉，特別是房價(jià)比南京等地低很多，年輕的高學(xué)歷人才在樂業(yè)的同時(shí)，更能安居。

　　▍敢擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，改革需要“尖兵”

　　“天長的醫(yī)改是闖出來的。”天長市委書記、醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長金維加評(píng)論說。

　　作為醫(yī)改先鋒的安徽省，其大刀闊斧的改革舉措一直備受關(guān)注，而天長作為安徽省縣級(jí)公立醫(yī)院首批試點(diǎn)縣，更是屢屢“單兵突破”。

　　天長醫(yī)改首先是打破了醫(yī)務(wù)人員薪酬的天花板。按照相關(guān)部門規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)用于人員支出的比例一般不超過總體業(yè)務(wù)支出的30%，而2016年，天長的醫(yī)務(wù)人員薪酬已經(jīng)占到醫(yī)院總收入的36%，醫(yī)務(wù)人員年均收入與2012年相比翻了一番，兩家公立醫(yī)院院長的年薪也分別達(dá)到稅后35萬和37萬元。

　　天長還創(chuàng)新實(shí)行編制備案制管理，核定兩家公立醫(yī)院的人員編制總量為1841個(gè)，允許醫(yī)院自主招聘備案制人員，破解人才不足難題。天長醫(yī)改以來，兩家縣級(jí)公立醫(yī)院共招錄醫(yī)療技術(shù)人員330名，引進(jìn)碩士45名、博士1名。

　　醫(yī)保支付制度改革也是天長醫(yī)改的破冰點(diǎn)：醫(yī)保基金打包預(yù)付后的結(jié)余部分歸醫(yī)共體單位按比例分配的模式，將新農(nóng)合基金從“醫(yī)院收入”變?yōu)?ldquo;醫(yī)院成本”，倒逼醫(yī)共體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制不合理醫(yī)療費(fèi)用，降低外轉(zhuǎn)患者，以盡最大努力減少居民患病。

　　醫(yī)改的支點(diǎn)是政府重視和投入到位。天長醫(yī)改以來，衛(wèi)生支出占財(cái)政支出比重一直保持在15%以上，高于全省平均水平5.7個(gè)百分點(diǎn)。2016年對(duì)公立醫(yī)院投入達(dá)2800萬元，并明確醫(yī)改前公立醫(yī)院的3525萬元債務(wù)納入政府性債務(wù)統(tǒng)一管理。