自從國務(wù)院總理李克強2016年4月6日主持召開國務(wù)院常務(wù)會議，決定實施《裝備制造業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化和質(zhì)量提升規(guī)劃》，引領(lǐng)中國制造升級；部署推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)＋流通”行動，促進(jìn)降成本擴(kuò)內(nèi)需增就業(yè)；確定2016年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點，讓醫(yī)改紅利更多惠及人民群眾。

　　在公立醫(yī)院改革方面，“三醫(yī)聯(lián)動”體現(xiàn)為探索破除以藥補醫(yī)機(jī)制，以及管理體制、補償機(jī)制、人事分配、價格機(jī)制、醫(yī)保支付制度、采購機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制等體制機(jī)制綜合改革。

　　目前，我國縣級公立醫(yī)院綜合改革試點縣擴(kuò)大到1011個，覆蓋全國50%以上的縣(市)。2014年下半年，國家衛(wèi)計委由對縣級公立醫(yī)院綜合改革效果開展現(xiàn)場督查，結(jié)果顯示，試點地區(qū)縣域內(nèi)就診率達(dá)到85%以上，醫(yī)務(wù)人員對改革的認(rèn)同度達(dá)到82%，群眾對醫(yī)改和就診體驗的滿意度達(dá)到96%。

　　在醫(yī)保體系建立健全方面，“三醫(yī)聯(lián)動”體現(xiàn)為醫(yī)保覆蓋面和保障水平同步提高：一方面，我國城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合政府補助標(biāo)準(zhǔn)提高到人均320元，個人繳費標(biāo)準(zhǔn)提高到人均90元另一方面，6部委印發(fā)關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見，開展大病保險評估，部署全面推進(jìn)大病保險工作。

　　目前，全國各省(區(qū)、市)均啟動大病保險相關(guān)工作，有13家保險公司開展了大病保險業(yè)務(wù)，大病保險患者在基本醫(yī)保報銷比例的基礎(chǔ)上又提高了10至15個百分點。

　　在醫(yī)藥流通改革方面，“三醫(yī)聯(lián)動”體現(xiàn)為基本藥物制度和藥品供應(yīng)保障的鞏固完善。

　　以福建三明市為例，為解決藥品價格虛高和醫(yī)生收回扣的利益驅(qū)動開“大處方”“高價藥”等問題，在取消藥品加成的同時，三明市積極改革規(guī)范藥品和耗材采購機(jī)制，嚴(yán)格實行“一品兩規(guī)”(一種藥品只能有兩個規(guī)格)、“兩票制”(藥品從生產(chǎn)企業(yè)到醫(yī)院過程中只允許開兩次增值稅發(fā)票，一次為生產(chǎn)企業(yè)到配送企業(yè)，一次為配送企業(yè)到醫(yī)院)和“藥品采購院長負(fù)責(zé)制”(院長負(fù)責(zé)對采購藥品的質(zhì)量和價格把關(guān))，擠壓了以往藥品和耗材流通環(huán)節(jié)長產(chǎn)生的價格水分，促進(jìn)了藥品價格回歸合理，從源頭上治理藥品“回扣”等問題。

　　近幾年醫(yī)改熱詞無疑都離不開“三醫(yī)聯(lián)動”。“三醫(yī)聯(lián)動”成為未來幾年深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的工作重點，2017年的重點醫(yī)改政策也基本全部可歸入“三醫(yī)”。

　　那么，“三醫(yī)聯(lián)動”相關(guān)的核心政策目前進(jìn)展如何？2017年哪些有望“達(dá)標(biāo)”？

　　醫(yī)保：五個關(guān)鍵點進(jìn)度與看點

　　2016年6月，人社部印發(fā)《關(guān)于積極推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革的指導(dǎo)意見》，這是人社部首次發(fā)文要求推動“三醫(yī)聯(lián)動”，同時也確立了醫(yī)保在“三醫(yī)聯(lián)動”中的核心地位。這是醫(yī)保覆蓋面和醫(yī)療費用支付比例達(dá)到一定程度之后的自然結(jié)果。

　　1“兩保合一”

　　2016年1月，國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，正式提出推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度整合，要求各?。▍^(qū)、市）在6月底前對整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保作出規(guī)劃和部署，在12月底前出臺具體實施方案。

　　“兩保合一”之后，目錄合并，根據(jù)“就高不就低”的原則，原參保人員的用藥范圍、報銷水平等將整體增加，進(jìn)而帶來市場擴(kuò)容的機(jī)會。

　　2醫(yī)保目錄調(diào)整

　　2016年9月底，人社部就《2016年國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調(diào)整工作方案（征求意見稿）》公開征求意見。

　　上一次目錄的調(diào)整是2009年，預(yù)計此次調(diào)整將新增300多種藥物。

　　目前，調(diào)整工作方案的正式稿應(yīng)早已完成，但沒有公開掛網(wǎng)；目錄的遴選也已完成，但最終版的目錄暫時還沒有發(fā)布。

　　3醫(yī)保支付校準(zhǔn)

　　2016年1月，國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，正式提出推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度整合，要求各?。▍^(qū)、市）在6月底前對整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保作出規(guī)劃和部署，在12月底前出臺具體實施方案。

　　“兩保合一”之后，目錄合并，根據(jù)“就高不就低”的原則，原參保人員的用藥范圍、報銷水平等將整體增加，進(jìn)而帶來市場擴(kuò)容的機(jī)會。

　　4醫(yī)保支付方式改革

　　醫(yī)保支付方式改革已經(jīng)多次出現(xiàn)在年度醫(yī)改重點工作任務(wù)中。在2016年之前，各地醫(yī)保支付方式改革主要做的是相對簡單的總額預(yù)付。2016年，改革的主要方式開始向按病種付費轉(zhuǎn)移。目前各試點地區(qū)的改革方案和不斷發(fā)布的臨床路徑都可以窺得一二。

　　5國家藥價談判

　　2016年5月20日，首批國家藥品價格談判結(jié)果出爐，3種談判藥品降價幅度最高達(dá)到了67%。文件要求各地及時做好談判藥品集中掛網(wǎng)和與相關(guān)醫(yī)保政策的銜接。談判結(jié)果公布后至今，已有26省份將談判藥品納入各類醫(yī)保合規(guī)費用范圍。

　　醫(yī)療：公醫(yī)改革深水區(qū)鋪墊已成

　　“三醫(yī)聯(lián)動”要改變的核心問題實際上是醫(yī)療，即公立醫(yī)院改革。從最終目的來看，就是要通過“三醫(yī)聯(lián)動”深化醫(yī)改，進(jìn)而改變公立醫(yī)院運行機(jī)制，改變醫(yī)生的“處方行為”。

　　1醫(yī)改試點擴(kuò)容

　　2016年5月，第二批綜合醫(yī)改試點省和第四批醫(yī)改試點城市公布，其中試點省從4個增加至11個，試點城市新增100個，覆蓋全國三分之二的區(qū)域。年末又傳出消息，稱廣東等四省有望納入第三批試點省，屆時全國一半的省份都成為改革試點。

　　2分級診療

　　分級診療也是2016年的新重點，8月全國衛(wèi)生與健康大會上首次將“分級診療”定位為5項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度之首。同時，國家衛(wèi)計委發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)分級診療試點工作的通知》，確定北京市等4個直轄市、河北省石家莊市等266個地級市作為試點城市開展分級診療試點工作。

　　此外，2016年6月國務(wù)院醫(yī)改辦發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》，要求2016年在醫(yī)改試點城市開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)；到2017年，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到30%以上，重點人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到60%以上。

　　3醫(yī)療收費改革

　　2017年1月，國家發(fā)改委網(wǎng)站公布《關(guān)于推進(jìn)按病種收費工作的通知》，宣布在2011年試點基礎(chǔ)上，進(jìn)一步擴(kuò)大范圍，對320個病種實行按病種收費，并明確給出實施時間表——城市公立醫(yī)院綜合改革試點地區(qū)2017年底前實行按病種收費的病種不能少于100個。

　　此外，為了讓醫(yī)療服務(wù)價格有更多的調(diào)整空間，藥品的價格可能還會進(jìn)一步被壓縮。

　　4控制醫(yī)療費用增福

　　對于公立醫(yī)院而言，控制醫(yī)療費用增幅已經(jīng)是很多年的事情了，控費的目標(biāo)也每年調(diào)整一次，2016年《關(guān)于盡快確定醫(yī)療費用增長幅度的通知》中要求，力爭到2017年底醫(yī)療費用增長幅度降到10%以下。

　　公立醫(yī)院的整體醫(yī)療費用的增長速度會進(jìn)一步放緩，而且在藥占比控制、取消藥品加成、理順醫(yī)療服務(wù)價格等多項政策的整體作用下，醫(yī)療費用的結(jié)構(gòu)將發(fā)生變化。如此一來，公立醫(yī)院的藥品市場規(guī)模將可能出現(xiàn)負(fù)增長的局面。

　　醫(yī)藥：政策改革貫穿全產(chǎn)業(yè)鏈

　　自2009年新醫(yī)改啟動以來，在醫(yī)藥領(lǐng)域的相關(guān)改革措施一直較多，也因此被詬病“醫(yī)改”變“藥改”。但此前的“藥改”政策更多的是在采購環(huán)節(jié)，而近來則是貫穿從研發(fā)、生產(chǎn)、采購、流通、使用整個產(chǎn)業(yè)鏈條。

　　1研發(fā)——“一致性評價”刷屏

　　2017年1月，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于第三批取消中央指定地方實施行政許可事項的決定》，當(dāng)中包括了取消藥物臨床試驗機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定初審、藥用輔料（不含新藥用輔料和進(jìn)口藥用輔料）注冊審批。

　　其中取消藥物臨床試驗機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定初審被認(rèn)為是臨床試驗基地備案管理的前奏，這將解決目前臨床試驗基地難以滿足大量BE需求的局面。

　　關(guān)于一致性評價，國家規(guī)定的完成時間如下：國家基藥中2007年10月1日前批準(zhǔn)上市的化學(xué)藥品仿制藥口服固體制劑應(yīng)在2018年底前完成一致性評價；其中需開展臨床有效性試驗和存在特殊情形的品種，應(yīng)在2021年底前完成一致性評價，逾期未完成的不予再注冊；首家品種通過一致性評價后，其他相同品種應(yīng)在3年內(nèi)完成。

　　從目前政策的發(fā)布以及市場的實際情況來看，要在規(guī)定時間內(nèi)完成難度較大。因此，業(yè)內(nèi)依然存在“完成不了可能延期”的期望。

　　但縱觀目前深化醫(yī)改的整體政策，仿制藥一致性評價的完成是其他政策實施的基礎(chǔ)，如醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)等，所以國家推進(jìn)這項政策的決心是毋庸質(zhì)疑的。

　　而且，在“供給側(cè)改革”的大背景下，仿制藥一致性評價就是“去產(chǎn)能”的一把利器——尤其是有美國和日本等地區(qū)的先例在。對此抱有僥幸心態(tài)的企業(yè)，可能最后的結(jié)局會比較悲慘。

　　除了一致性評價外，2016年研發(fā)方面還有化學(xué)藥品注冊分類改革、上市許可持有人制度等改革政策出臺。

　　2采購——降價壓力依然巨大

　　2016年6月，《關(guān)于進(jìn)一步做好公立醫(yī)院藥品集中采購工作的通知》（征求意見稿）悄然流出，意在修正各地在執(zhí)行7號文、70號文過程中出現(xiàn)的問題，從中可窺藥采政策新動向：

　　直接掛網(wǎng)藥品自主掛網(wǎng)、自主報價；

　　促進(jìn)國家藥價談判結(jié)果與醫(yī)保政策銜接；

　　杜絕地方保護(hù)；

　　開展中成藥獨家品種省際聯(lián)合采購試點；

　　完善配送方式，推行兩票制；

　　年底前形成公共資源交易平臺藥品、耗材采購整合的工作方案……

　　隨著試點城市的擴(kuò)容，藥品采購出現(xiàn)了越來越多的市級招標(biāo)采購，而且形式也各種各樣，例如上海和深圳的GPO、寧波模式、三明聯(lián)盟等。

　　總之，在采購環(huán)節(jié)，降價的壓力依然巨大。

　　3流通——“兩票制”遇上“營改增”

　　流通領(lǐng)域的“營改增”和“兩票制”成為2016年的熱點，尤其是后者。

　　2016年，國家多次發(fā)文推行兩票制。2017年1月，國務(wù)院醫(yī)改辦與衛(wèi)計委等7部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）》，要求綜合醫(yī)改試點省和醫(yī)改試點城市率先推行，鼓勵其他地區(qū)執(zhí)行“兩票制”，爭取到2018年在全國全面推開。

　　此外，在前文中提到的《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》亦有“推行藥品購銷‘兩票制’改革，減少流通環(huán)節(jié)”的相關(guān)內(nèi)容。

　　對生產(chǎn)企業(yè)而言，“兩票制”遇上“營改增”，合規(guī)成本將大幅增加；而對于流通領(lǐng)域而言，行業(yè)集中度提高已成必然，大量流通企業(yè)將轉(zhuǎn)型成為CSO或就此消失（被并購等）。

　　“三醫(yī)聯(lián)動”不斷推進(jìn)，將改變中國目前醫(yī)療與醫(yī)藥市場的格局，患者與市場都將慢慢向基層流動，這個流動的過程必然伴隨著市場的分化，并可能伴隨著市場規(guī)模的縮??；而對于生產(chǎn)企業(yè)和流通企業(yè)而言，總體的趨勢都是往“微利”與“高集中度”的方向進(jìn)行。

　　此外，在“三醫(yī)聯(lián)動”的過程中，部分政策還將促使處方從醫(yī)院流向零售領(lǐng)域，而這又是中國醫(yī)藥市場的另一個大主題了。