在2016年10月舉辦的第二十七屆長城國際心臟病學(xué)會(huì)議上，來自山東大學(xué)齊魯醫(yī)院急診科的唐夢(mèng)熊教授做了題為“心源性休克：最新指南與流程化管理解讀”的精彩報(bào)告。

　　2015年7月，法國重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)（FICS）發(fā)布了《成人心源性休克治療管理專家建議》。該指南的核心包括單中心平臺(tái)、多學(xué)科合作與流程化管理，單中心平臺(tái)避免了患者轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)，多學(xué)科合作是因?yàn)樾脑葱孕菘嗽从谛呐K但波及全身，需全面管理；患者心源性休克早期、中期和晚期的病生理學(xué)狀態(tài)不同，所以需要層次化、流程化的管理。FICS指南的主要內(nèi)容包括心源性休克定義及病因、休克監(jiān)測指標(biāo)、血流動(dòng)力學(xué)支持、院前和急診救護(hù)及休克后治療。

　　心源性休克定義及病因

　　心源性休克主要有三個(gè)方面的表現(xiàn)：①持續(xù)低血壓，收縮壓＜90mmHg或平均動(dòng)脈壓自基線下降≥30mmHg，持續(xù)時(shí)間＞30min；②心臟指數(shù)顯著降低，存在肺淤血或者左心室充盈壓升高；無循環(huán)支持情況下低于1.8L/min/m2，有循環(huán)支持情況下在2.0~2.2L/min/m2之間；③器官灌注受損體征（至少一項(xiàng)），精神狀態(tài)改變，皮膚濕冷，少尿，血清乳酸水平升高。

　　心源性休克病因包括左室泵衰竭、右室泵衰竭、急性瓣膜返流及心臟破裂。2000年發(fā)表于《JACC》雜志的休克注冊(cè)研究顯示，左室衰竭占到了心源性休克病因的78.50%。

　　FICS關(guān)于病因診斷的推薦

　　當(dāng)心源性休克發(fā)生時(shí)，應(yīng)常規(guī)尋找冠脈原因（強(qiáng)烈推薦）；

　　急性心肌梗死發(fā)生時(shí)的心源性休克：

　?、偎邪l(fā)生心梗的患者都應(yīng)該尋找心源性休克進(jìn)展的預(yù)測因子，尤其是對(duì)于心率＞75次/分并有心衰跡象者（強(qiáng)烈推薦）；

　　②無論胸痛發(fā)生后的間隔時(shí)間是多久，對(duì)于急性心梗后繼發(fā)的心源性休克都應(yīng)行冠脈造影檢查，之后進(jìn)行冠脈重建術(shù)，包括應(yīng)用血管成形術(shù)或特殊情況進(jìn)行心臟搭橋術(shù)（強(qiáng)烈推薦）；

　?、劾^發(fā)于急性心梗的心源性休克或可能發(fā)展為心源性休克的心?；颊邞?yīng)該收入具備完整心臟支持的介入心臟學(xué)和心外科專業(yè)治療中心（強(qiáng)烈推薦）。

　　休克監(jiān)測指標(biāo)

　　無創(chuàng)監(jiān)測：生命體征、皮膚溫度與色澤、尿量和精神狀態(tài)、脈氧飽和度、心臟超聲等；

　　有創(chuàng)監(jiān)測：中心靜脈壓（CVP）、動(dòng)脈內(nèi)血壓、漂浮導(dǎo)管等；

　　實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測：血?dú)夥治?、肝腎功能、乳酸監(jiān)測等。

　　監(jiān)測時(shí)牢記一個(gè)公式：DO2=COxCaO2（DO2氧供給，CO輸出量，CaO2含氧量）；還有兩個(gè)重要參數(shù)，即心輸出量（CO）與肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP），分別反映了心功能與左室舒張末壓。臨床上皮膚低溫預(yù)示著CO下降，肺部濕羅音、頸靜脈充盈、血管充盈（胸片）預(yù)示著PCWP增高。

　　重癥監(jiān)護(hù)FICS推薦

　　反復(fù)測定器官功能標(biāo)記物（肝腎）（強(qiáng)烈推薦）；

　　放置動(dòng)脈導(dǎo)管來監(jiān)測血壓（強(qiáng)烈推薦）；

　　反復(fù)測定血漿乳酸含量（無腎上腺素治療的情況下），來評(píng)估治療過程中休克是持續(xù)存在還是發(fā)生了逆轉(zhuǎn)（強(qiáng)烈推薦）；

　　為明確休克的原因（心臟相關(guān)），應(yīng)完善常規(guī)超聲心電圖檢查，也可為后續(xù)血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估及并發(fā)癥診斷和治療提供依據(jù)（強(qiáng)烈推薦）；

　　置于上腔靜脈的中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)該間斷或持續(xù)監(jiān)測中心靜脈氧飽和度ScvO2（強(qiáng)烈推薦）。

　　藥物治療

　　心源性休克的藥物治療主要包括血管收縮藥物和正性肌力藥物，血管擴(kuò)張藥療效尚未得到廣泛的認(rèn)可，存有較大爭議。常用的升壓/正性肌力藥物包括多巴胺（中等及大劑量）、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、腎上腺素、米力農(nóng)及左西孟旦等。2010年發(fā)表于《NEJM》的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（n=1679）顯示，心源性休克患者接受多巴胺或去甲腎上腺素治療4周后的死亡率無明顯差異。但替代終點(diǎn)分析顯示，去甲腎上腺素組的心律失常（房顫、室速及室顫）發(fā)生率明顯降低。

　　FICS推薦

　　通過正性肌力藥物和（或）血管活性藥物將平均動(dòng)脈壓（MAP）升至至少65mmHg，高血壓患者允許更高；

　　心源性休克患者應(yīng)用去甲腎上腺素來維持有效灌注壓（強(qiáng)烈推薦）；

　　腎上腺素作為多巴酚丁胺及去甲腎上腺素的替代治療（弱推薦）；

　　多巴酚丁胺用于心源性休克時(shí)低心排量治療（強(qiáng)烈推薦）；

　　磷酸二酯酶峰抑制劑或左西孟旦不作為一線用藥；硝酸酯類藥物可致血壓降低，不推薦應(yīng)用。

　　非藥物治療

　　血運(yùn)重建（PCI/CABG）

　　AMI血運(yùn)重建包括溶栓治療、PCI和CABG；溶栓可減少心源性休克發(fā)生，但未能降低心源性休克患者死亡率；

　　無論胸痛發(fā)生后的間隔是多久，對(duì)于急性心梗后繼發(fā)的心源性休克都應(yīng)進(jìn)行冠脈造影檢查，之后進(jìn)行冠狀動(dòng)脈重建術(shù)，包括應(yīng)用PCI或CABG（強(qiáng)烈推薦）；

　　機(jī)械通氣

　　心源性休克時(shí)機(jī)械通氣的應(yīng)用指征：出現(xiàn)心跳呼吸驟停進(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí)；嚴(yán)重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善者，特別是出現(xiàn)明顯的呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識(shí)狀態(tài)時(shí)。

　　心源性休克時(shí)機(jī)械通氣方式：選用氣管插管和人工機(jī)械通氣方式，而無創(chuàng)性機(jī)械通氣方式在心源性休克時(shí)不宜選用。

　　主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)（IABP）

　　雖然相關(guān)研究沒有發(fā)現(xiàn)IABP在心源性休克患者中的顯著生存獲益，但數(shù)據(jù)顯示這至少是一種安全的治療手段。2013年AHA/ACCSTEMI指南對(duì)IABP的推薦等級(jí)是IIa/B，ESCSTEMI實(shí)踐指南對(duì)其的推薦是IIb；ESCNSTEMI指南對(duì)IABP的推薦是III。

　　動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏不應(yīng)用于被有效控制的心梗所致心源性休克患者（FICS弱推薦）；

　　體外肺膜氧合（ECMO）

　　單中心研究提示ECMO可改善患者存活率，但目前尚無大型隨機(jī)對(duì)照研究。

　　如果需要暫時(shí)的循環(huán)支持，最好用體外膜肺氧合技術(shù)（FICS強(qiáng)烈推薦）；

　　在將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至專業(yè)治療中心之前推薦就地建立動(dòng)靜脈ECMO循環(huán)支持（FICS強(qiáng)烈推薦）；

　　歐洲STEMI指南對(duì)該治療的推薦是IIb/C。

　　左室輔助裝置（LVAD）

　　小規(guī)模研究顯示，LVAD較IABP改善血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，但meta分析并未發(fā)現(xiàn)二者30天時(shí)的存活率差異。

　　如果手術(shù)團(tuán)隊(duì)對(duì)病灶定位很有經(jīng)驗(yàn)的話，在心源性休克并發(fā)心肌梗死的治療中可應(yīng)用Impella5.0設(shè)備輔助（弱推薦）。

　　院外和急診救護(hù)

　　對(duì)于無明顯誘因的休克，在院前應(yīng)考慮到心源性休克可能并完善12導(dǎo)聯(lián)心電圖（強(qiáng)烈推薦）；

　　院前若沒有明確的急性肺水腫或右室負(fù)荷過大的征象，謹(jǐn)慎擴(kuò)容是必須的（強(qiáng)烈推薦）；

　　在院前和急診救護(hù)中，升壓藥選去甲腎上腺素（弱推薦）；

　　氣管插管和輔助通氣沒有特定的適應(yīng)癥特征，除了右心室梗死（相對(duì)禁忌癥）（弱推薦）；

　　冠狀動(dòng)脈造影術(shù)應(yīng)在明確的方案下進(jìn)行（聯(lián)系電話、綠色通道、技術(shù)過硬的醫(yī)師以及術(shù)后床位）（強(qiáng)烈推薦）。

　　休克后治療

　　一旦心源性休克的急性期得到控制，應(yīng)適當(dāng)予以治療心衰的口服藥物并密切監(jiān)護(hù)（強(qiáng)烈推薦）；

　　在撤掉血管升壓藥早期，應(yīng)使用β受體阻滯劑、ACEI和醛固酮拮抗劑以減少心律失常及心衰復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，從而提高生存率（強(qiáng)烈推薦）。

　　總結(jié)藥物治療可改善心源性休克患者的血流動(dòng)力學(xué)，但無隨機(jī)研究證實(shí)改善死亡率；血運(yùn)重建可降低心?；颊咝脑葱孕菘怂劳雎剩粰C(jī)械輔助裝置改善血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)于藥物治療，但目前并發(fā)癥發(fā)生率較高；盡管小規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)ECMO改善患者死亡率，但包括ECMO在內(nèi)其他機(jī)械輔助裝置均缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)。