目前，我國全民醫(yī)保制度已初步建立，醫(yī)?；鹬Ц墩紦?jù)了大部分市場份額。在放開價格的背景下，醫(yī)保作為主要支付方，將對價格發(fā)揮引導性作用。千呼萬喚始出來，醫(yī)保基金將自今年起正式發(fā)揮控制醫(yī)療費用不合理增長的作用。

　　2月20日，國家財政部、人社部、衛(wèi)計委聯(lián)合發(fā)布醫(yī)改重磅文件《關(guān)于加強基本醫(yī)療保險基金預算管理發(fā)揮醫(yī)療保險基金控費作用的意見》（財社[2016]242號），該《意見》自2017年1月1日起施行。

　　1、加強收支預算管理，提高服務質(zhì)量

　　《意見》開宗明義地提出加強基本醫(yī)療保險基金收支預算的管理。各統(tǒng)籌地區(qū)要進一步擴大基本醫(yī)療保險覆蓋范圍、結(jié)合推進分級診療制度建設、地方各級部門每年6月底前完成上年度精算報告等等要求進一步顯現(xiàn)了醫(yī)保部門工作重心從審核報銷向費用控制、加強收支預算管理、提高服務質(zhì)量轉(zhuǎn)移。

　　2、全程實時監(jiān)控，嚴控違規(guī)行為

　　《意見》要求完善醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用實行事前提醒、事中監(jiān)控、事后審核的全程實時監(jiān)管。重點對藥品、高值醫(yī)用耗材使用情況及大型醫(yī)用設備檢查等醫(yī)療行為進行跟蹤監(jiān)測評估，及時發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，并處罰相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生。

　　通過醫(yī)保信息系統(tǒng)的監(jiān)控，將增加各地醫(yī)生違規(guī)開單、使用耗材等不良行為的曝光率，為杜絕大處方、大檢查，及減少昂貴耗材的使用的目標實現(xiàn)添磚加瓦。與去年底人社部要求全國上線的醫(yī)保智能審核系統(tǒng)功能如出一轍。

　　3、全面改革支付方式，建立激勵約束機制

　　《意見》表明，全面實施以總額預算為基礎，門診按人頭付費，住院推行按病種、按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）、按床日付費等多種方式相結(jié)合的復合支付方式，逐步減少按項目付費，將支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務。

　　除了以上“老生常談”的要求，還佐以“結(jié)余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制。實行按病種付費、按人頭付費、按床日付費等支付方式的地區(qū)，醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生費用低于約定支付標準的，結(jié)余部分由醫(yī)療機構(gòu)留用；超出部分由醫(yī)療機構(gòu)承擔，對于合理超支部分，可在協(xié)商談判基礎上，由醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險基金分擔。

　　按病種付費機制倒逼以往過度診療、過度開藥的扭曲行為回歸正常；結(jié)余歸醫(yī)院的做法又督促醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生主動控制費用和成本，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)議價的主觀能動性不斷加強。雙管齊下，醫(yī)?？刭M力度強上加強。加上日前發(fā)布的《關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作的指導意見》（人社部發(fā)〔2017〕10號），短短數(shù)十天，國家出臺兩份醫(yī)改重磅文件，“劍指”醫(yī)療機構(gòu)種種違規(guī)行為，想必今年內(nèi)醫(yī)生收受回扣、違規(guī)開單的現(xiàn)象將大幅減少。

　　順便一提，類似這種思路在“難產(chǎn)”已久的醫(yī)保支付標準流傳的意見稿中也透露一二：醫(yī)院藥品采購價高于醫(yī)保支付標準的部分由醫(yī)院全額承擔，低于醫(yī)保支付標準的部分將獎勵給醫(yī)院......預計醫(yī)保支付標準正式稿最遲于3月出臺，新版醫(yī)保藥品目錄有望同時發(fā)布。

　　4、建立績效考核機制

　　預算編制、費用控制、服務質(zhì)量等將納入考核范圍，各地加強收支預算管理、推進支付方式改革、控制醫(yī)療費用不合理增長等情況均需進行考核，對工作推進快、成效好的省份予以通報表揚，對工作進度滯后的省份予以通報批評?？己酥笜艘岩徊l(fā)布，以此加速推進醫(yī)?？刭M目標的實現(xiàn)。

　　醫(yī)保正式出手，發(fā)揮控費作用，醫(yī)生違規(guī)檢查、多用耗材將被清算。不過此番舉措，既有懲罰，也有激勵。這份文件的發(fā)布正驗證了我們之前的猜想，新的一年里，從政策到實踐，醫(yī)保的地位將逐漸凸顯。