財(cái)政部財(cái)會(huì)[2017]1號(hào)關(guān)于印發(fā)《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制報(bào)告管理制度（試行）》的通知下發(fā)，這是繼財(cái)會(huì)〔2012〕21號(hào)《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》，財(cái)會(huì)〔2015〕24號(hào)《財(cái)政部關(guān)于全面推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》和財(cái)會(huì)〔2012〕21號(hào)《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》后，又一個(gè)強(qiáng)化內(nèi)部控制的文件下發(fā)，旨在全面推進(jìn)行政事業(yè)單位加強(qiáng)內(nèi)部控制建設(shè)。原衛(wèi)生部衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)[2006]227號(hào)就發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》，我有幸全程參與了制度制定的討論，以及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定（試行）講座》一書(shū)的編輯工作。隨著財(cái)政部對(duì)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制的加強(qiáng)，公立醫(yī)院作為事業(yè)單位，其內(nèi)部控制成為精細(xì)化管理的重要內(nèi)容之一

　　財(cái)會(huì)〔2012〕21號(hào)確立了內(nèi)部控制的基本規(guī)范

　　財(cái)會(huì)[2012]21號(hào)《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》要求：2014年1月1日?qǐng)?zhí)行，規(guī)范所稱內(nèi)部控制，是指單位為實(shí)現(xiàn)控制目標(biāo)，通過(guò)制定制度、實(shí)施措施和執(zhí)行程序，對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行防范和管控。單位內(nèi)部控制的目標(biāo)主要包括：合理保證單位經(jīng)濟(jì)活動(dòng)合法合規(guī)、資產(chǎn)安全和使用有效、財(cái)務(wù)信息真實(shí)完整，有效防范舞弊和預(yù)防腐敗，提高公共服務(wù)的效率和效果。？單位應(yīng)當(dāng)根據(jù)本規(guī)范建立適合本單位實(shí)際情況的內(nèi)部控制體系，并組織實(shí)施。具體工作包括梳理單位各類經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的業(yè)務(wù)流程，明確業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，系統(tǒng)分析經(jīng)濟(jì)活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，確定風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，選擇風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略，在此基礎(chǔ)上根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定建立健全單位各項(xiàng)內(nèi)部管理制度并督促相關(guān)工作人員認(rèn)真執(zhí)行。

　　財(cái)會(huì)〔2015〕24號(hào)確立了全面推進(jìn)內(nèi)部控制制度建設(shè)

　　〔2015〕24號(hào)《財(cái)政部關(guān)于全面推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》明確指出總體目標(biāo)。以單位全面執(zhí)行《單位內(nèi)控規(guī)范》為抓手，以規(guī)范單位經(jīng)濟(jì)和業(yè)務(wù)活動(dòng)有序運(yùn)行為主線，以內(nèi)部控制量化評(píng)價(jià)為導(dǎo)向，以信息系統(tǒng)為支撐，突出規(guī)范重點(diǎn)領(lǐng)域、關(guān)鍵崗位的經(jīng)濟(jì)和業(yè)務(wù)活動(dòng)運(yùn)行流程、制約措施，逐步將控制對(duì)象從經(jīng)濟(jì)活動(dòng)層面拓展到全部業(yè)務(wù)活動(dòng)和內(nèi)部權(quán)力運(yùn)行，到2020年，基本建成與國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化相適應(yīng)的，權(quán)責(zé)一致、制衡有效、運(yùn)行順暢、執(zhí)行有力、管理科學(xué)的內(nèi)部控制體系，更好發(fā)揮內(nèi)部控制在提升內(nèi)部治理水平、規(guī)范內(nèi)部權(quán)力運(yùn)行、促進(jìn)依法行政、推進(jìn)廉政建設(shè)中的重要作用。

　　[2017]1號(hào)確立了內(nèi)部控制報(bào)告制度行政事業(yè)單位

　　財(cái)會(huì)[2017]1號(hào)關(guān)于印發(fā)《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制報(bào)告管理制度（試行）》的通知要求，行政事業(yè)單位應(yīng)當(dāng)根據(jù)本制度，結(jié)合本單位內(nèi)部控制建立與實(shí)施的實(shí)際情況，明確相關(guān)內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)、管理層級(jí)及崗位的職責(zé)權(quán)限，按照規(guī)定的方法、程序和要求，有序開(kāi)展內(nèi)部控制報(bào)告的編制、審核、報(bào)送、分析使用等工作。內(nèi)部控制報(bào)告編報(bào)工作按照“統(tǒng)一部署、分級(jí)負(fù)責(zé)、逐級(jí)匯總、單向報(bào)送”的方式，由財(cái)政部統(tǒng)一部署，各地區(qū)、各垂直管理部門(mén)分級(jí)組織實(shí)施并以自下而上的方式逐級(jí)匯總，非垂直管理部門(mén)向同級(jí)財(cái)政部門(mén)報(bào)送，各行政事業(yè)單位按照行政管理關(guān)系向上級(jí)行政主管部門(mén)單向報(bào)送。

　　醫(yī)院內(nèi)部控制存在的不足

　　原衛(wèi)生部衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)[2006]227號(hào)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部財(cái)務(wù)控制規(guī)定》共十三章八十六條，考慮到與醫(yī)院財(cái)務(wù)制度的銜接，按照醫(yī)院財(cái)務(wù)制度設(shè)計(jì)內(nèi)部財(cái)務(wù)控制規(guī)定的框架。基本涉及了醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部財(cái)務(wù)控制的各個(gè)主要環(huán)節(jié)。

　　隨著衛(wèi)生體制改革的深入以及各類各級(jí)醫(yī)院之間市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的加劇，我國(guó)醫(yī)院生存發(fā)展的內(nèi)外環(huán)境正發(fā)生著深刻的變化。醫(yī)院因受其自身的資金、技術(shù)、規(guī)模、人員等方面的限制，以及舊體制和目前管理模式弊端的制約，在市場(chǎng)化進(jìn)程中日益暴露出基礎(chǔ)管理薄弱，特別是內(nèi)部控制存在重大缺陷的問(wèn)題。目前，我國(guó)醫(yī)院的內(nèi)部控制仍然存在很多問(wèn)題。

　　1、對(duì)內(nèi)部控制認(rèn)識(shí)不到位

　　由于醫(yī)院往往把重心直接放到創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益的醫(yī)療一線工作上，很難把工作的著眼點(diǎn)放到內(nèi)部控制制度上來(lái)。有的把審計(jì)的職能和內(nèi)部控制的建設(shè)混為一談，認(rèn)為單位內(nèi)部已經(jīng)設(shè)置了內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)和內(nèi)部審計(jì)制度，也就是建立了內(nèi)部控制制度。思想觀念上對(duì)內(nèi)部控制工作的忽視和誤解是導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部控制制度建設(shè)滯后的主觀因素，也是制約內(nèi)部控制作用發(fā)揮的重要環(huán)節(jié)。

　　2、控制環(huán)境基礎(chǔ)薄弱

　　控制環(huán)境是內(nèi)部控制的基礎(chǔ)，直接關(guān)系到醫(yī)院內(nèi)部控制的執(zhí)行和貫徹，它的好壞直接決定著其他控制能否實(shí)施或?qū)嵤┬Ч暮脡摹Ｖ饕ㄡt(yī)院經(jīng)營(yíng)者的道德觀、價(jià)值觀、經(jīng)營(yíng)理念、素質(zhì)和能力；醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)；各種規(guī)章制度；信息溝通體系；業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)機(jī)制等。

　?。?）組織機(jī)構(gòu)設(shè)置不合理。目前，醫(yī)院機(jī)構(gòu)設(shè)置僅考慮到行政管理上的方便，而沒(méi)有注意到機(jī)構(gòu)設(shè)置的合理性，導(dǎo)致管理層次多、機(jī)構(gòu)職能重疊、工作效率低下等。另外，在組織機(jī)構(gòu)設(shè)置中，比較重視縱向的權(quán)利與義務(wù)關(guān)系，而對(duì)橫向的協(xié)調(diào)重視不夠，導(dǎo)致同級(jí)各職能部門(mén)間缺乏必要的交流，信息溝通不靈敏，協(xié)調(diào)性差，進(jìn)而影響醫(yī)院內(nèi)控的成效。

　　（2）醫(yī)院制度不健全。一是院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制未真正落實(shí)，對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)者缺乏有效的激勵(lì)與約束機(jī)制。部分院長(zhǎng)還不能負(fù)起自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧的責(zé)任，一旦出了問(wèn)題仍由國(guó)家承擔(dān)損失；同時(shí)，由于缺乏有效的激勵(lì)與約束機(jī)制，致使經(jīng)營(yíng)者抱著干好干壞一個(gè)樣的心理。這些導(dǎo)致了有些院長(zhǎng)可能基于利己動(dòng)機(jī)而利用職權(quán)侵吞醫(yī)院資產(chǎn)或大肆揮霍，不重視內(nèi)控制度建設(shè)，甚至有意忽略或阻撓。二是人事制度不完善。對(duì)人員聘用不作嚴(yán)格考核，有許多是憑關(guān)系進(jìn)入醫(yī)院；對(duì)職工未形成一套關(guān)于學(xué)習(xí)培訓(xùn)和待遇、業(yè)績(jī)考評(píng)及晉升掛鉤的制度；沒(méi)有根據(jù)不同情況對(duì)職工及時(shí)進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。因此即使具有良好的內(nèi)控制度也會(huì)因執(zhí)行者的能力不強(qiáng)或素質(zhì)不高而達(dá)不到應(yīng)有的效果。三是醫(yī)院制度的制定不全面，沒(méi)有針對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的各個(gè)環(huán)節(jié)、各個(gè)部門(mén)制定出相應(yīng)的規(guī)章制度，顧此失彼現(xiàn)象嚴(yán)重。

　　3、會(huì)計(jì)責(zé)權(quán)控制不完善

　?。?）財(cái)務(wù)管理部門(mén)與會(huì)計(jì)核算部門(mén)未明確劃分。財(cái)務(wù)管理的服務(wù)對(duì)象是醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)者，它的運(yùn)作和操縱是醫(yī)院內(nèi)部的事務(wù)；而會(huì)計(jì)核算的服務(wù)對(duì)象是醫(yī)院內(nèi)、外部利害關(guān)系人，其提供的公開(kāi)化會(huì)計(jì)信息必須體現(xiàn)“真實(shí)公允”的原則。隨著我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革的不斷深化，醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作日趨復(fù)雜，由會(huì)計(jì)核算人員兼做財(cái)務(wù)管理，常常會(huì)使他們感到力不從心，既影響會(huì)計(jì)信息質(zhì)量又導(dǎo)致財(cái)務(wù)管理乏力。

　?。?）會(huì)計(jì)人員責(zé)、權(quán)、利不對(duì)等。權(quán)利、義務(wù)與責(zé)任對(duì)等是內(nèi)部控制的基本原則之一。而目前醫(yī)院的會(huì)計(jì)人員按有關(guān)規(guī)定所擔(dān)負(fù)的責(zé)任大于其實(shí)際擁有的權(quán)力，同時(shí)醫(yī)院又對(duì)他們?nèi)狈τ行У膬?nèi)部激勵(lì)機(jī)制。

　?。?）會(huì)計(jì)人員綜合素質(zhì)較低。目前，我國(guó)醫(yī)院會(huì)計(jì)人員的整體素質(zhì)還不夠高。還有些會(huì)計(jì)人員缺乏工作的主動(dòng)性和創(chuàng)造性，往往只局限于對(duì)已發(fā)生經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的核算、報(bào)告，參與管理的意識(shí)淡薄，會(huì)計(jì)的作用得不到全面發(fā)揮。

　　4、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者經(jīng)營(yíng)管理水平不高

　　大多數(shù)醫(yī)院院長(zhǎng)來(lái)源于醫(yī)療骨干或?qū)W科帶頭人，缺乏系統(tǒng)的管理知識(shí)，對(duì)于內(nèi)部控制的認(rèn)識(shí)不到位，認(rèn)為這只是財(cái)務(wù)管理部門(mén)或內(nèi)部審計(jì)部門(mén)的事，使醫(yī)院內(nèi)控工作缺乏統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一部署，往往虎頭蛇尾，不了了之；即使有些院長(zhǎng)對(duì)醫(yī)院內(nèi)控工作有了較清楚的認(rèn)識(shí)，也會(huì)因其管理能力所限而無(wú)法建立和實(shí)施完善的內(nèi)部控制制度。

　　5、預(yù)算控制不夠科學(xué)

　　公立醫(yī)院預(yù)算編制的依據(jù)往往是簡(jiǎn)單根據(jù)上年預(yù)算，并按照衛(wèi)生局的要求編制，預(yù)算沒(méi)有細(xì)化到具體項(xiàng)目和具體執(zhí)行部門(mén)，也未進(jìn)行可行性論證。由于預(yù)算編制的缺陷，造成了執(zhí)行預(yù)算時(shí)脫節(jié)，削弱了其約束力。醫(yī)院的預(yù)算管理大多流于形式，預(yù)算執(zhí)行主觀隨意性很大，資金運(yùn)營(yíng)效率較低，使預(yù)算執(zhí)行失控。因此，這樣形成的預(yù)算不能反應(yīng)環(huán)境的變化和滿足管理的要求，對(duì)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)沒(méi)有指導(dǎo)意義。此外，預(yù)算執(zhí)行力不夠且缺乏控制，預(yù)算調(diào)整隨意，沒(méi)有實(shí)行集體決策，預(yù)算得不到執(zhí)行。

　　6、缺乏必要的成本控制措施

　　公立醫(yī)院作為事業(yè)單位，長(zhǎng)期以來(lái)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄，缺乏應(yīng)有的風(fēng)險(xiǎn)控制意識(shí)。目前，醫(yī)院雖根據(jù)自身管理需要，借鑒企業(yè)成本核算經(jīng)驗(yàn)和做法，開(kāi)展成本核算，但是，許多醫(yī)院還僅停留在科室成本核算上，尚未建立成本考核指標(biāo)體系、成本分析評(píng)價(jià)體系和成本信息反饋體系。醫(yī)院無(wú)統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)的成本定額，醫(yī)院成本控制沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)。“算成本分獎(jiǎng)金”的觀念導(dǎo)致了某些醫(yī)院的超前分配，制約了醫(yī)院事業(yè)。

　　7、資產(chǎn)管理基礎(chǔ)薄弱

　?。?）資金管理制度不健全、資金管理混亂。資金是醫(yī)院資產(chǎn)的重要組成部分，其流動(dòng)性較強(qiáng)，日常經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)幾乎均有涉及，但目前醫(yī)院的資金管理制度不健全，例如資金的審批制度不完善，導(dǎo)致了醫(yī)院資金的支出存在任意性和隨意性，導(dǎo)致了資金支出比較混亂，嚴(yán)重影響了資金的使用效益。不清理往來(lái)款項(xiàng)，使往來(lái)款項(xiàng)清理不及時(shí)，導(dǎo)致了應(yīng)收款項(xiàng)不能及時(shí)收回、預(yù)付款項(xiàng)不能及時(shí)清算等。

　?。?）藥品耗材管理浪費(fèi)驚人。采購(gòu)過(guò)程中的黑洞和弊端，導(dǎo)致采購(gòu)成本加大，特別是衛(wèi)生耗材領(lǐng)用管理，沒(méi)有建立追蹤二級(jí)庫(kù)管理，材料使用流向沒(méi)有監(jiān)控，造成流失浪費(fèi)嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)利用醫(yī)院材料走穴謀取私立、空驗(yàn)收，過(guò)票等貪污現(xiàn)象。

　?。?）固定資產(chǎn)管理不規(guī)范。醫(yī)院在購(gòu)進(jìn)固定資產(chǎn)時(shí)，毫無(wú)計(jì)劃和預(yù)算可言，購(gòu)進(jìn)大型設(shè)備不進(jìn)行可行性論證，盲目購(gòu)進(jìn)，造成某些設(shè)備長(zhǎng)期閑置，開(kāi)機(jī)率低。此外，有些醫(yī)院甚至沒(méi)有專職的固定資產(chǎn)核算人員，在固定資產(chǎn)購(gòu)買(mǎi)和驗(yàn)收時(shí)，不能進(jìn)行及時(shí)的質(zhì)量檢驗(yàn)和會(huì)計(jì)控制，帳卡物不相符，固定資產(chǎn)流失嚴(yán)重。

　　8、內(nèi)部審計(jì)未能真正履行職能

　?。?）內(nèi)部審計(jì)的獨(dú)立性不夠。內(nèi)部審計(jì)的服務(wù)對(duì)象是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)者，而內(nèi)部各職能部門(mén)都是在經(jīng)營(yíng)者的直接領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作，其各項(xiàng)經(jīng)營(yíng)管理行為尤其是重大行為大多在他們的授權(quán)下進(jìn)行，在這種情況下，內(nèi)部審計(jì)無(wú)法真正履行其職能。

　　（2）.內(nèi)部審計(jì)重監(jiān)督、輕服務(wù)。內(nèi)部審計(jì)的目的是通過(guò)內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督來(lái)加強(qiáng)內(nèi)部管理，為醫(yī)院提高經(jīng)濟(jì)效益服務(wù)。而在實(shí)際工作中，卻強(qiáng)調(diào)“監(jiān)督”的多，提倡“服務(wù)”的少，忽視了防錯(cuò)防弊這一事前控制職能，過(guò)分強(qiáng)調(diào)事后處理。

　　（3）內(nèi)部審計(jì)人員素質(zhì)不高。醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)人員大多是從財(cái)會(huì)部門(mén)轉(zhuǎn)來(lái)，有的甚至從其他部門(mén)調(diào)來(lái)，一般未經(jīng)過(guò)專門(mén)培訓(xùn)，缺乏審計(jì)專業(yè)知識(shí)，因而很難發(fā)揮作用。

　　醫(yī)院各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)大增

　　新醫(yī)改新環(huán)境，醫(yī)院各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)大增，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。主要風(fēng)險(xiǎn)包括：

　　（1）醫(yī)院整體運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)：業(yè)務(wù)量不飽和風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療事故糾紛風(fēng)險(xiǎn)，虧損風(fēng)險(xiǎn)，投資風(fēng)險(xiǎn)，債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)金流風(fēng)險(xiǎn)

　?。?）醫(yī)院內(nèi)部現(xiàn)金管理風(fēng)險(xiǎn)：科室私自收費(fèi)，收費(fèi)員貪污，銀行存款回單造假，銀行印鑒一人掌握，銀行密碼一人取款，大額現(xiàn)金支付

　?。?）醫(yī)院稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)：個(gè)稅計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)，白條風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)票虛假風(fēng)險(xiǎn)，土地使用稅風(fēng)險(xiǎn)，房產(chǎn)稅風(fēng)險(xiǎn)，租賃稅風(fēng)險(xiǎn)，所得稅風(fēng)險(xiǎn)

　　（4）醫(yī)院物資采購(gòu)風(fēng)險(xiǎn)：大頭票，吃回扣，合同風(fēng)險(xiǎn)

　?。?）醫(yī)院物資管理風(fēng)險(xiǎn)：虛報(bào)冒領(lǐng)，倒賣(mài)耗材，在用耗材管理失控風(fēng)險(xiǎn)。

　?。?）財(cái)務(wù)人員風(fēng)險(xiǎn)：制度缺陷風(fēng)險(xiǎn)，業(yè)務(wù)能力不足風(fēng)險(xiǎn)，溝通不暢風(fēng)險(xiǎn)，流動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，道德風(fēng)險(xiǎn)，貪污風(fēng)險(xiǎn)。

　?。?）醫(yī)院價(jià)格風(fēng)險(xiǎn)：價(jià)格違規(guī)罰款風(fēng)險(xiǎn)

　?。?）醫(yī)院醫(yī)保、新農(nóng)合結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)：違規(guī)扣款風(fēng)險(xiǎn)，違規(guī)罰款風(fēng)險(xiǎn)

　?。?）醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同風(fēng)險(xiǎn)：簽約人主體資格？標(biāo)的不明確？數(shù)量單位含糊不清？質(zhì)量要求不明？履行地點(diǎn)日期和方式約定不明？違約責(zé)任計(jì)算不明確？爭(zhēng)議解決地約定不明？合同授權(quán)簽訂簽章制度不明

　　（10）醫(yī)院財(cái)務(wù)信息化風(fēng)險(xiǎn)：超級(jí)密碼管控風(fēng)險(xiǎn)？動(dòng)機(jī)風(fēng)險(xiǎn)？管理變革風(fēng)險(xiǎn)？組織風(fēng)險(xiǎn)？技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)？服務(wù)商選擇的風(fēng)險(xiǎn)？合同風(fēng)險(xiǎn)？實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)？時(shí)間風(fēng)險(xiǎn)？人員風(fēng)險(xiǎn)？使用和維護(hù)風(fēng)險(xiǎn)？發(fā)展中的風(fēng)險(xiǎn)

　?。?1）醫(yī)院管理者風(fēng)險(xiǎn)：？管理能力不足風(fēng)險(xiǎn)？決策不科學(xué)風(fēng)險(xiǎn)？一言堂風(fēng)險(xiǎn)？安于現(xiàn)狀風(fēng)險(xiǎn)？盲目擴(kuò)張風(fēng)險(xiǎn)

　　加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制對(duì)策研究

　　隨著醫(yī)改的繼續(xù)深化，對(duì)公立醫(yī)院外延規(guī)模擴(kuò)張之路亮起了紅燈，公立醫(yī)院遇到了天花板瓶頸，迫使醫(yī)院走內(nèi)涵質(zhì)量精細(xì)化發(fā)展之路，內(nèi)部控制作為醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)自我調(diào)節(jié)和自我約束的內(nèi)在機(jī)制，在醫(yī)院管理系統(tǒng)中具有舉足輕重的作用。

　　1、提高醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)內(nèi)部控制的認(rèn)識(shí)

　　醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的思想認(rèn)識(shí)、道德水平和綜合素質(zhì)是醫(yī)院內(nèi)部會(huì)計(jì)控制的關(guān)鍵因素。首先，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)會(huì)計(jì)法律和法規(guī)的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)層對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制制度重要性的認(rèn)識(shí)。同時(shí)，明確財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人參與醫(yī)院重大決策的職責(zé)，有條件的醫(yī)院可設(shè)置總會(huì)計(jì)師，協(xié)助加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)工作的管理，以促進(jìn)內(nèi)控制度的有效實(shí)施。其次，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要通過(guò)多種形式的活動(dòng)保障內(nèi)部控制的有效實(shí)施，定期或不定期地組織內(nèi)部控制大檢查活動(dòng)，以監(jiān)督、考核內(nèi)部控制制度的執(zhí)行情況，并制定相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度，促進(jìn)內(nèi)部控制制度的落實(shí)。

　　2、建立合理的組織結(jié)構(gòu)框架和配套制度

　　建立一套高效的組織機(jī)構(gòu)和有效的內(nèi)部管理控制制度，內(nèi)部控制制度是醫(yī)院不斷健康發(fā)展的基本保證。良好的內(nèi)部控制環(huán)境是內(nèi)部控制得以順利實(shí)施的基礎(chǔ)。即明確的職責(zé)劃分，使各個(gè)部門(mén)、崗位和員工都各自負(fù)責(zé)、相互制約。在橫向上做到權(quán)力制衡，各部門(mén)之間在合理分工、職責(zé)分明的基礎(chǔ)上做到既相對(duì)獨(dú)立，又相互牽制；在縱向上做到精簡(jiǎn)辦事程序，明確工作目標(biāo)。制定和完善財(cái)務(wù)管理制度、崗位職責(zé)。即明確的職責(zé)劃分，使各個(gè)部門(mén)、崗位和員工都各自負(fù)責(zé)、相互制約。在橫向上做到權(quán)力制衡，各部門(mén)之間在合理分工、職責(zé)分明的基礎(chǔ)上做到既相對(duì)獨(dú)立，又相互牽制；在縱向上做到精簡(jiǎn)辦事程序，明確工作目標(biāo)。使員工按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)正確處理各項(xiàng)事務(wù)，實(shí)現(xiàn)既定的目標(biāo)。此外，還要加強(qiáng)財(cái)務(wù)人員的職業(yè)道德和業(yè)務(wù)素質(zhì)。醫(yī)院應(yīng)建立崗前培訓(xùn)，在職人員定期不定期進(jìn)行再教育制度，以確保會(huì)計(jì)工作規(guī)范，正確；加大業(yè)績(jī)考評(píng)力度，對(duì)不能勝任者堅(jiān)決更換。

　　3、加強(qiáng)醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

　　內(nèi)部控制的根本目的不是在于消除一切風(fēng)險(xiǎn)，而在于控制所意識(shí)到的風(fēng)險(xiǎn)，由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境的變化，醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)越來(lái)越激烈，醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理同樣會(huì)面臨來(lái)自各方面的風(fēng)險(xiǎn)，如市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等。一個(gè)有效的內(nèi)部控制系統(tǒng)，必須建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)，以識(shí)別醫(yī)院外部因素和內(nèi)部因素對(duì)經(jīng)營(yíng)管理構(gòu)成的風(fēng)險(xiǎn)程度。評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性，必須對(duì)影響醫(yī)院內(nèi)部目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的各種風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行連續(xù)的評(píng)估，以便及時(shí)的防范和化解這些風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)科室制定相應(yīng)的制度，以降低經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，如采購(gòu)控制程序，藥房管理程序等，并對(duì)控制程序中反映的主要問(wèn)題匯總分析，及時(shí)防范和化解其中的風(fēng)險(xiǎn)。如醫(yī)院在進(jìn)行新設(shè)備投資時(shí)，要綜合醫(yī)院的市場(chǎng)環(huán)境，地域等因素，以及業(yè)務(wù)科室的實(shí)際情況進(jìn)行綜合評(píng)估，做出投資分析可行性報(bào)告，降低投資風(fēng)險(xiǎn)

　　4、強(qiáng)化醫(yī)院預(yù)算控制

　　一是更新觀念，使預(yù)算管理成為財(cái)務(wù)管理行為和理念，通過(guò)硬性的制度安排使財(cái)務(wù)預(yù)算的編制與執(zhí)行成為一種規(guī)范。二是收入預(yù)算要科學(xué)、合理預(yù)測(cè)編制；支出預(yù)算要量入為出，分清輕重緩急；開(kāi)源節(jié)流，增收節(jié)支，挖掘內(nèi)部潛力，努力提高資金使用效果。三是預(yù)算編制要細(xì)化到部門(mén)、項(xiàng)目，并具有較強(qiáng)的操作性和可控性，便于執(zhí)行和監(jiān)督、協(xié)調(diào)和控制；及時(shí)分析評(píng)估，把預(yù)算執(zhí)行情況與醫(yī)院經(jīng)營(yíng)狀況有機(jī)地聯(lián)系在一起，避免“編一套、做一套”。

　　5、切實(shí)加強(qiáng)財(cái)產(chǎn)物資的安全控制制度

　　首先，醫(yī)院要按照不相容職務(wù)相分離的原則，合理設(shè)置會(huì)計(jì)及相關(guān)工作崗位，明確職責(zé)及權(quán)限，對(duì)重要崗位要進(jìn)行定期輪換，切實(shí)形成相互制衡的機(jī)制。其次，要建立和完善各項(xiàng)資產(chǎn)在采購(gòu)、驗(yàn)收、付款等環(huán)節(jié)上的授權(quán)審批制度。醫(yī)院的一切經(jīng)濟(jì)活動(dòng)都要以相應(yīng)的制度為依據(jù)，按規(guī)定的程序辦事，為保障各項(xiàng)資產(chǎn)的安全，要定期或不定期對(duì)藥品、衛(wèi)生材料、庫(kù)存物資、資金等進(jìn)行盤(pán)點(diǎn)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)處理，切實(shí)做到賬實(shí)相符，對(duì)往來(lái)賬項(xiàng)要及時(shí)與對(duì)方核對(duì)余額，及時(shí)足額收回款項(xiàng)，對(duì)可能成為壞賬的應(yīng)收賬款，應(yīng)當(dāng)向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。發(fā)生的壞賬應(yīng)查明原因，明確責(zé)任，及時(shí)處理，對(duì)已注銷的壞賬進(jìn)行備查登記，做到賬銷案存，收回的已注銷壞賬應(yīng)及時(shí)入賬。

　　6、建立適合醫(yī)院的成本控制考核體系

　　首先，醫(yī)院要結(jié)合自身的實(shí)際情況，建立成本費(fèi)用管理的組織體系和考評(píng)體系，把成本費(fèi)用管理納入醫(yī)院的日常工作范疇。各成本責(zé)任中心根據(jù)成本管理機(jī)構(gòu)下達(dá)的成本指標(biāo)，要結(jié)合工作量和相應(yīng)的固定費(fèi)用、變動(dòng)費(fèi)用等情況，將指標(biāo)落實(shí)到人，并采取獎(jiǎng)罰措施，以達(dá)到成本控制的目的，提高醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

　　7、加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)工作

　　醫(yī)院要充分認(rèn)識(shí)到內(nèi)部審計(jì)在內(nèi)部控制中的重要性，確保不受其他部門(mén)干擾，保證內(nèi)部審計(jì)的獨(dú)立性；內(nèi)部審計(jì)的職能要從查錯(cuò)糾錯(cuò)型向管理服務(wù)型轉(zhuǎn)變，固樹(shù)立服務(wù)意識(shí)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制全過(guò)程、全方位的監(jiān)督和評(píng)價(jià)，并提供建設(shè)性的意見(jiàn)；完善內(nèi)部控制的評(píng)價(jià)機(jī)制。內(nèi)部審計(jì)應(yīng)當(dāng)成為醫(yī)院內(nèi)部控制的主要力量，在新形勢(shì)下，醫(yī)院應(yīng)建立相應(yīng)的內(nèi)審機(jī)構(gòu)，并保持內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性和權(quán)威性。內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)應(yīng)在醫(yī)院最高管理層的直接領(lǐng)導(dǎo)下，獨(dú)立于有關(guān)部門(mén)的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)之外，內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行審核檢查，對(duì)內(nèi)部控制的功能和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)測(cè)試。

　　8、全員參與

　　發(fā)動(dòng)醫(yī)院全體員工主動(dòng)介入和參與內(nèi)控制度的各項(xiàng)活動(dòng)，醫(yī)院各部門(mén)和人員明確自己的權(quán)利、責(zé)任以及上級(jí)對(duì)他們的具體要求，提高內(nèi)控制度的實(shí)施水平和實(shí)施效果。形成全方位、全過(guò)程、全員參與的內(nèi)部控制局面。

　　總之，內(nèi)部控制是一個(gè)系統(tǒng)性工程，強(qiáng)化內(nèi)部控制，是醫(yī)院管理實(shí)現(xiàn)規(guī)范化、系統(tǒng)化、科學(xué)化的重要組成部分，建立健全并有效實(shí)施醫(yī)院內(nèi)部控制制度，是醫(yī)院在安全、有序的經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的重要保證，需要運(yùn)用行政手段、經(jīng)濟(jì)手段、法律手段，才能達(dá)到預(yù)期效果，才能真正建立健全完善的醫(yī)院內(nèi)部控制制度。