如果一個有高血壓、冠心病病史的患者突發(fā)氣促、大汗淋漓、端坐呼吸，我們肯定會條件反射性想到急性左心衰，你拿起聽診器，聽了雙肺呼吸音都很低，似乎還是對稱的，而且還有對稱性哮鳴音及細濕羅音，這時候你認為氣胸的可能性很小，結合查體，你認為是心衰，于是給予利尿、擴血管、強心之類，效果不佳，如果此時你拍個胸片就好了，因為胸片可能會告訴你患者原來是氣胸，而不是心衰。

　　患者既往并沒有慢支、慢阻肺等呼吸系統(tǒng)疾病病史，所以醫(yī)師漏診了，患者真的沒有這些病史嗎？不好說。如果我們直接問“你有沒有慢性阻塞性肺疾病啊”，患者可能會說沒有，而如果我們問“是不是有反復咳嗽、咳痰、喘息啊”，患者可能就會拼命點頭?；颊邏焊欢裁唇凶雎璺?，因為既往沒有被診斷過。

　　其實該患者是有慢支肺氣腫的（沒做肺功能，尚不能確切說有慢阻肺），本來雙肺呼吸音就低，而且氣胸時可能壓縮面積不大，氣管偏移不明顯，查體時就漏診了。

　　70歲男性，因反復咳嗽、咳痰20余年，發(fā)作2天，加重半天入院，既往有慢支、慢阻肺、高血壓、冠心病（支架植入術后）等病史，入院前一天拍了胸片提示慢支肺氣腫伴感染，心影偏大，門診治療后緩解，入院當天早上在晨練時咳嗽、喘息加重，入院查體神志清，端坐呼吸，氣管居中，出汗，頸靜脈無怒張，桶狀胸，雙肺呼吸音對稱，雙肺均可聞及細濕羅音及散在哮鳴音，心電圖提示竇速，考慮急性左心衰，給予吸氧、平喘、降低心臟前后負荷等治療，效果不佳，抽血結果未回，由于患者昨天前一天已經(jīng)做過胸片了，今天不同意復查胸片，后經(jīng)過充分病情溝通，才勉強同意做胸片，結果為右側氣胸，壓縮60%左右，請胸外科放置胸腔閉式引流后情況迅速好轉。

　　本來有慢性呼吸系統(tǒng)疾病的患者發(fā)生胸痛、氣促、胸悶、喘息等時都應考慮自發(fā)性氣胸可能，但由于患者又有冠心病、心功能不全病史，這次又有經(jīng)典的體位（端坐呼吸，不能平臥），而且昨天拍了胸片沒問題，再結合查體結果，臨床醫(yī)生就大意了。對于這種多種基礎心肺疾病的病人，絕對不能簡單地用某一個體征來確定或排除一個疾病，比如不能簡單端坐呼吸就只想到左心衰（可能不是左心衰，或者其他疾病同時合并左心衰），對于慢阻肺患者而言，“雙肺呼吸音似乎對稱”不能作為排除氣胸的證據(jù)，因為這時候的聽診可能是不準確的。胸片檢查對于評價心肺狀態(tài)非常有幫助，而且結果是“拍立得”，速度等同于心電圖，遠快于抽血結果，部分評價心功能指標的結果（比如腦鈉肽）可能需要數(shù)小時，對于一個氣促、喘息的患者，數(shù)小時的時間是漫長的。

　　此外，也有把氣胸誤診為急性心肌梗死的情況發(fā)生。比如這樣的患者，70歲老年男性，因反復咳嗽、咳痰10多年，加重2天，呼吸可能2小時入院，既往有高血壓病史，這種病人一入院就應該常規(guī)立馬完善心電圖、胸片、心肌酶及常規(guī)生化檢查，基本上有這些結果后都能明確診斷。就怕胸片還未做，而心電圖有模棱兩可的改變（也跟解讀心電圖能力有關），那邊心肌酶、心肌損傷標志物有所升高，但又不是很高，不能排除是這些標志物的窗口期，可能再過幾個小時復查就高得離譜了。直到查了胸片，才知道是氣胸。

　　典型的氣胸有突發(fā)的胸痛、氣促、發(fā)紺等表現(xiàn)，查體一側呼吸音明顯減弱，還有叩診鼓音，拍個胸片就能明確診斷，即使不拍胸片，我們心中也跟明鏡似的。但臨床上不典型的氣胸是非常非常多的，尤其是在老年患者身上，基礎疾病繁多。少量氣胸體征可以不明顯，尤其是慢阻肺（上述幾個例子）患者更難確定，而慢阻肺患者即使少量氣胸就可能出現(xiàn)較為明顯的臨床癥狀。

　　總之，不管我們是在急診，還是在呼吸科，遇到一個患者有氣促、喘息、胸痛等，不管有沒有明確的慢支、慢阻肺、高血壓、冠心病等病史，不管聽診呼吸音如何，只要病情允許，心電圖和胸片肯定是同等重要的，必不可缺的。心電圖可能需要連續(xù)做，不停的做，胸片雖然麻煩點，但在病情變化時，復查胸片也是非常必要的。