對(duì)每一位外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，在臨床工作中，術(shù)后靜脈栓塞可謂大敵——這也是十分典型的醫(yī)療事故之一。

　　所以，我們每個(gè)人在臨床上接受的觀念往往是「靜脈血栓必須要預(yù)防」。

　　然而，今年1月份，在AnnalsofSurgery上，Pannucci等人發(fā)表了一項(xiàng)meta分析指出，75%的外科手術(shù)患者，接受藥物預(yù)防不僅沒(méi)有明顯的收益，還可能有害。

　　研究怎么說(shuō)？

　　Carpini評(píng)分是評(píng)估靜脈血栓栓塞（venousthromboembolism，VTE）的常用模型。

　　評(píng)分越高，術(shù)后發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)也越高，但是Carpini評(píng)分與出血的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)。

　　Pannucci的文章綜合了13項(xiàng)研究，總體來(lái)看，接受藥物預(yù)防都會(huì)降低術(shù)后VTE的可能（OR0.66，95%CI0.52-0.85，P=0.001），但會(huì)提高出血的風(fēng)險(xiǎn)。

　　然而，如果按照Carpini評(píng)分分層，Caprini評(píng)分大于7的患者，可以顯著減少術(shù)后VTE風(fēng)險(xiǎn)與化膿傾向。

　　Caprini評(píng)分小于等于6的患者，包括75%的手術(shù)患者，VTE發(fā)生的幾率則沒(méi)有明顯的降低，相反，還可能有未知的風(fēng)險(xiǎn)/益處關(guān)系。對(duì)于這些患者，常規(guī)使用藥物預(yù)防或許并不明智。

　　國(guó)內(nèi)指南怎么說(shuō)？

　　2016年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)發(fā)布的《中國(guó)普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南》中，對(duì)VTE風(fēng)險(xiǎn)的分層和預(yù)防措施是這樣的：

　　從3分開(kāi)始，即使用肝素進(jìn)行抗凝。

　　因此，盡管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝手段不同，但同樣要求對(duì)每個(gè)患者的個(gè)體情況進(jìn)行評(píng)估。

　　被自我保護(hù)綁架的精準(zhǔn)醫(yī)療

　　無(wú)論是新研究，還是指南，都提出了個(gè)體化的治療方案，提出對(duì)VTE低風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)患者可以不使用藥物預(yù)防，因?yàn)閷?duì)于這些患者，使用藥物預(yù)防的風(fēng)險(xiǎn)/收益關(guān)系并不明確。

　　這個(gè)措辭是十分有趣的，因?yàn)椤覆⒉幻鞔_」并不一定意味著「多用藥」必然有害。

　　患者究竟處于何種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí)，是否使用藥物預(yù)防，是主管醫(yī)生的判斷。在國(guó)內(nèi)，現(xiàn)在的醫(yī)患關(guān)系下，通常會(huì)擴(kuò)大用藥的指證，避免因?yàn)槌霈F(xiàn)醫(yī)療事故而擔(dān)責(zé)，即使根據(jù)一線論文，這些治療或許是不必要的，這是中國(guó)醫(yī)生再熟悉不過(guò)的「自我保護(hù)性醫(yī)療」。

　　國(guó)內(nèi)目前醫(yī)生的處境非常尷尬，一方面作為醫(yī)療活動(dòng)的提供者，應(yīng)當(dāng)從患者的角度考慮病情，完全從病情出發(fā)，根據(jù)自身所學(xué)出具最合適的檢查、治療方案；但另一方面，根據(jù)書(shū)本知識(shí)和固定指南，出具的方案是可能有疏漏的，任何一個(gè)醫(yī)生都無(wú)法完全避免這一點(diǎn)。

　　于是，自我保護(hù)性醫(yī)療就不可避免的出現(xiàn)了，與此同時(shí)帶來(lái)的問(wèn)題是過(guò)度醫(yī)療。

　　在國(guó)內(nèi)現(xiàn)階段的醫(yī)患關(guān)系下，可能會(huì)因?yàn)閂TE的巨大風(fēng)險(xiǎn)而無(wú)法得到嚴(yán)格貫徹個(gè)體化預(yù)防——任何治療都是有風(fēng)險(xiǎn)的，哪怕是指南提出的規(guī)范治療，也會(huì)因?yàn)閭€(gè)體差異導(dǎo)致各種后果。萬(wàn)一不能給出「保險(xiǎn)」的治療方案，醫(yī)生要付出的代價(jià)太大，盡管這種「保險(xiǎn)」方案完全符合指南的說(shuō)明。

　　所以，你在評(píng)估患者術(shù)后如何抗凝時(shí)，是怎么考慮的？