國家明確要求到2020年，分級診療服務能力全面提升，保障機制逐步健全，布局合理、規(guī)模適當、層級優(yōu)化、職責明晰、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務體系基本構建，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式逐步形成，基本建立符合國情的分級診療制度。

　　上海交通大學醫(yī)學院教授鮑勇認為，當前分級診療制度的優(yōu)勢和問題同時存在，也面臨著機遇和挑戰(zhàn)。優(yōu)勢是國家有明確的政策和路徑，同時也有明確的考核體系和指標，各地有比較好的政策和策略；問題是分級診療制度頂層設計還有待于進一步完善，在“三醫(yī)聯(lián)動”方面還缺乏有力的推動和落實，基層衛(wèi)生機構在“守門人”的能力方面還有待進一步提高；機遇是“健康中國2030”的國策提出，“健康融入所有政策”即將實現；挑戰(zhàn)是老齡化、慢性病、環(huán)境污染、健康素養(yǎng)的持續(xù)低下等都在促進其變革和創(chuàng)新。

　　為此，鮑勇提出了國家分級診療制度的“54321”改革建議。

　　鮑勇指出，“5”就是5定，包括定首診機構，定醫(yī)療保險付費形式，定醫(yī)療流程、質量和費用，定公共衛(wèi)生服務項目，定服務人群。

　　具體來看，一是定首診機構，要注意的是首診機構應該不分形式和體制，實施準入制度；不管機構是醫(yī)院或是社區(qū)衛(wèi)生服務機構，不管是公立醫(yī)療機構還是社會辦醫(yī)療機構，經過考核和準入達到要求就可以承擔該重任。

　　二是醫(yī)療保險費用的確定要考慮付費形式，即是按照項目付費還是按照病種付費，同時要考慮付費比例，就是在不同的醫(yī)院(社區(qū))就診要有不同的報銷比例。

　　三是醫(yī)療流程、質量和費用要界定，不管在醫(yī)院還是在社區(qū)衛(wèi)生服務中心，都應該按照臨床指南實施臨床路徑診斷和治療，同時保證質量，盡可能按照“DRGs”付費。

　　四是公共衛(wèi)生要界定服務項目，在界定服務項目的基礎上，對每一個項目進行流程化管理，同時進行績效評價服務。

　　五是服務人群的界定，確定的服務人群可以按照兩個方面進行試點，一是按照行政區(qū)劃，即利用行政人口的劃分開展服務，例如在城市以街道辦事處的區(qū)劃開展工作；二是可以按照服務的可及性開展服務，例如可以利用15分鐘服務圈進行區(qū)劃開展工作，該服務的支付方式可以“按照人頭服務支付費用”。

　　鮑勇說，“4”就是四方付費，包括政府要提供公共衛(wèi)生經費、保險機構付費、醫(yī)療機構付費、個人方付費。

　　在四方付費方面，一是政府要提供公共衛(wèi)生經費，公共衛(wèi)生經費的數量要先論證公共衛(wèi)生的項目，在此基礎上要進行公共衛(wèi)生服務項目的流程化研究，然后制定費用的標準。同時政府支付基本醫(yī)療費用。

　　二是保險機構付費，這是關鍵環(huán)節(jié)，不僅要測算數量，更重要的是確定保險付費的起付線、共付線和封頂線。

　　三是醫(yī)療機構付費，即醫(yī)院(社區(qū))進行付費是增加機構費用意識，當一旦采取政府購買服務的方式，同時又有總額撥付的形式，經費的控制是非常重要的，實施首診醫(yī)院(社區(qū))進行在一定的情況下付費有助于經費的控制。

　　四是個人方付費，主要目的是增加個人費用意識，要告訴人們，政府在醫(yī)療方面不能全部免費，自己要支付一定比例的醫(yī)療費用。

　　鮑勇表示，“3”就是三方監(jiān)督，包括政府監(jiān)督、居民監(jiān)督和社會(第三方)重點評價機構服務的反應性和信任度。

　　在三方監(jiān)督方面，一是政府監(jiān)督，重點在機構的介入監(jiān)督，機構的運行監(jiān)督和機構的產出監(jiān)督，比如在反應性方面，政府要監(jiān)督機構的第一時間救助病人的能力。二是居民監(jiān)督，關鍵是在滿意度和信任度方面，社區(qū)居民在獲得服務后的感受是該機構可持續(xù)發(fā)展的關鍵。三是社會(第三方)重點評價機構服務的反應性和信任度，特別在“以人為本”的流程化服務方面是否合理和和諧。

　　“2”是雙向轉診，首診機構和綜合性醫(yī)院雙向轉診重點要考慮政策、制度和形式三個方面。

　　鮑勇指出，“1”是“一個目的”，就是實施健康管理。

　　健康管理是基于管理理論和新健康理念對社區(qū)(生活和功能社區(qū))健康人群、疾病人群的健康危險因素進行全面監(jiān)測、分析、評估、預測、預防、維護和發(fā)展個人和家庭技能的全過程。

　　他認為，實施社區(qū)健康管理是變被動的疾病治療為主動的健康管理質的飛躍。社區(qū)健康管理將健康管理的基地扎根社區(qū)，具有提高社會公平性、發(fā)揚社區(qū)能動性、最大力度解決民生問題的全方位優(yōu)勢。