許多人都有過這樣的感受：去醫(yī)院看病之前，永遠(yuǎn)不知道會花多少錢。直到交完醫(yī)藥費，才會因為一個感冒就花了上千元而唏噓不已，更不用提動輒上萬元的手術(shù)費。

　　不過，這種情況以后可能會有所改善。

　　今年2月，財政部、人社部、國家衛(wèi)計委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)基本醫(yī)療保險基金預(yù)算管理發(fā)揮醫(yī)療保險基金控費作用的意見》(以下簡稱《意見》)，要求實施基本醫(yī)療保險支付方式改革。

　　北京大學(xué)國家發(fā)展研究院教授劉國恩指出，醫(yī)療體制改革的關(guān)鍵核心在于支付手段的改革，通過此改革，能夠統(tǒng)一醫(yī)方和患方的利益，讓醫(yī)保能夠更好地發(fā)揮控費的作用。

　　新版醫(yī)保目錄出臺后，最新版的國家醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)也將于近期公布。有消息稱，2017年我國將全面推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，在縣級公立醫(yī)院和試點城市公立醫(yī)院全面推進(jìn)按病種付費、按人頭付費和總額預(yù)付等復(fù)合付費方式改革。

　　“后付制”弊端

　　直到左眼視力幾乎為零的時候，馮穎(化名)才不得不來北京看病，之前在河北老家，醫(yī)生讓她吃了一個月的藥，但沒有任何效果。

　　來北京之后她才知道，她的病是眼底黃斑裂孔，沒有任何藥物對之有效，唯一的辦法就是手術(shù)，但是手術(shù)需要多少錢，沒有人告訴她。

　　生活拮據(jù)的馮穎，來北京前東拼西湊了1萬元錢，到了醫(yī)院之后才知道光住院押金就要14000元，馮穎趕緊給女兒打電話湊錢。

　　馮穎的情況并不少見，和馮穎一樣，很多人直到看完病，才知道需要交多少醫(yī)藥費。

　　這種情況，和我國的醫(yī)保支付方式有一定關(guān)系。

　　目前，我國廣泛應(yīng)用的醫(yī)保支付方式為按服務(wù)項目付費，即“對醫(yī)療服務(wù)過程中所涉及的每一服務(wù)項目制定價格，病人在享受醫(yī)療時逐一對服務(wù)項目付費或計費，然后由保險機(jī)構(gòu)向病人或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付”。

　　“按項目付費屬于‘后付制’，即先發(fā)生服務(wù)，然后再付費，其最大的優(yōu)點就是簡便。”解放軍總醫(yī)院原院長朱士俊在接受媒體采訪時說。

　　也就是說，如果把醫(yī)院比作餐館，由于醫(yī)療服務(wù)專業(yè)門檻較高而導(dǎo)致信息不對稱，點餐權(quán)實際上由伙計(醫(yī)生)行使。

　　按項目收費模式下，點一盤菜給一盤的錢，同時，伙計收入與餐館收入掛鉤，誘導(dǎo)伙計給顧客(患者)所點菜品有時遠(yuǎn)超實際需要。

　　而按病種付費相當(dāng)于自助餐，就餐費用定額，伙計和餐館都不愿意給患者送去過多菜品(過度診療、多開藥、多檢查)。

　　北京市一家三甲醫(yī)院的醫(yī)生告訴法治周末記者，醫(yī)療服務(wù)存在不確定性，也就是同一個藥用在不同人身上，效果也不同，所以與之相對的醫(yī)療服務(wù)也就存在不確定性。

　　“如果按服務(wù)來支付醫(yī)院費用，那醫(yī)院就會有過度使用診療服務(wù)的沖動和動力。”上述醫(yī)生說，因此，在采購藥品時，醫(yī)院可能會更傾向選擇貴的、進(jìn)口的藥品。

　　從“后付”到“預(yù)付”

　　而與“后付制”相反的一種醫(yī)保支付方式為“預(yù)付制”。

　　根據(jù)計算方法的不同，預(yù)付制又可分為：按總額預(yù)付費、按人頭預(yù)付費、按服務(wù)單元預(yù)付費、按病種預(yù)付費。

　　朱士俊指出，“預(yù)付制”所帶來的一個好處就是能把醫(yī)療成本降到最低。

　　按疾病診斷相關(guān)分組付費的概念最早是由美國學(xué)者在20世紀(jì)70年代提出來的。

　　患者接受的治療與患者的病情有關(guān)而與醫(yī)院的特性無關(guān)；每個患者因其年齡、性別、主要和次要診斷以及合并癥、并發(fā)癥等因素的不同而消耗不同的資源。

　　因此，它采用量化的辦法，通過大量的臨床數(shù)據(jù)，核算出每種條件下資源消耗的數(shù)值，從而決定應(yīng)該給醫(yī)院多少補償。

　　2007年，德國在所有醫(yī)院中推廣DRG(疾病診斷相關(guān)組)，實行按病種付費，之后，德國750家醫(yī)院的平均醫(yī)療費降低了35%；平均住院時間降低了30%。

　　據(jù)介紹，這種付費方式目前在多個國家取得了很好的效果，能夠做到對多數(shù)病種費用的準(zhǔn)確核算。

　　法治周末記者了解到，目前，我國已經(jīng)在多地試點實行“預(yù)付制”付費方式。其中，上海、海南、昆明等地實行了總額預(yù)付；北京、安徽等地實行了按病種預(yù)付。

　　以北京市為例，早在2012年，由北京市組織、北醫(yī)三院牽頭開始探索按病種分組付費(DRGs)的支付方式。

　　不過，這種控費方式在地方試點中已經(jīng)出現(xiàn)了推諉病人的狀況。曾經(jīng)有醫(yī)生在微博抱怨控費標(biāo)準(zhǔn)制定的不夠合理，難以適應(yīng)實際需要。

　　“從國際經(jīng)驗來看，沒有十全十美的醫(yī)保支付方式。一種方式有其長處就必有其短處，最重要的是權(quán)衡利弊，探索如何在保障醫(yī)保、醫(yī)院、病人這三者之間正常利益關(guān)系的同時，維持醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和費用的平衡。”朱士俊說。

　　據(jù)了解，2017年，按病種收費將擴(kuò)大范圍。

　　2017年1月16日，國家發(fā)改委、國家衛(wèi)計委和人社部三部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)按病種收費工作的通知》，要求城市公立醫(yī)院綜合改革試點地區(qū)，2017年年底前實行按病種收費的病種不少于100個。

　　下一個重要目標(biāo)

　　關(guān)于醫(yī)保支付的改革，早在2011年、2012年，相關(guān)部門就相繼印發(fā)了兩個文件進(jìn)行指導(dǎo)，分別為《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)基本醫(yī)療保險支付方式改革的意見》和《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》。

　　上述兩個文件，明確提出要在總額控制基礎(chǔ)上，結(jié)合門診統(tǒng)籌開展探索按人頭付費，結(jié)合住院門診大病的保障探索按病種付費，建立和完善基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制。

　　國家衛(wèi)計委體改司司長梁萬年在一次會議上介紹，目前，全國85%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了付費總額控制，并且將它納入到基本醫(yī)療保險的定點協(xié)議里進(jìn)行管理。超過70%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了按病種付費，35%的統(tǒng)籌地區(qū)開展按服務(wù)單元付費，主要是按床日付費，24%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了按人頭付費的探索。

　　“改革后，有的是按照人頭、有的是按照病種、有的是按照床日，預(yù)付給醫(yī)院，實行超支合理分擔(dān)、結(jié)余留用的政策。讓醫(yī)院和醫(yī)生迸發(fā)了內(nèi)在的控費動力。”梁萬年說。

　　2016年11月，國務(wù)院公布《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的若干意見》，其中特別提出“應(yīng)全面推進(jìn)支付方式改革”。

　　改革將逐步減少按項目付費，完善醫(yī)保付費總額控制，推行以按病種付費為主，按人頭付費、按床日付費、總額預(yù)付等多種付費方式相結(jié)合的復(fù)合型付費方式，鼓勵實行按疾病診斷相關(guān)分組付費(DRGs)方式，逐步將醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)。

　　業(yè)內(nèi)專家指出，隨著我國在基本醫(yī)保覆蓋率上取得全面突破，如何控制醫(yī)療費用的快速增長、提高供方效率就成為了醫(yī)改的下一個重要目標(biāo)。