區(qū)域發(fā)展不平衡，加劇年輕人口向發(fā)達(dá)地區(qū)大量流動(dòng)，也減輕了這些地區(qū)的老齡化壓力。相對(duì)的，欠發(fā)達(dá)地區(qū)卻是沒人又沒錢，醫(yī)?；鹈媾R穿底，報(bào)銷待遇一降再降。這種有失公平的現(xiàn)象，埋著社會(huì)動(dòng)蕩的禍根。

　　今天主頁(yè)菌推出的N市案例，剖析欠發(fā)達(dá)地區(qū)的窘?jīng)r，探索解決地區(qū)失衡的出路。留出緩沖地帶，破除制度障礙，一步步來吧。

　　過往三十多年的經(jīng)濟(jì)社會(huì)快速發(fā)展，帶來國(guó)家興盛、人民生活水平快速提高，但同時(shí)，區(qū)域發(fā)展、人口結(jié)構(gòu)失衡的問題也在迅速加劇。年輕勞動(dòng)力大量流入經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，欠發(fā)達(dá)地區(qū)老齡化壓力巨大——以地級(jí)市為主要統(tǒng)籌單位的基本醫(yī)?；穑霈F(xiàn)大量統(tǒng)籌區(qū)基金難堪重負(fù)，制度持續(xù)岌岌可危。

　　我們?cè)贔省N市的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工醫(yī)保的撫養(yǎng)比已下跌至1.35：1，即1.35個(gè)在職職工就要負(fù)擔(dān)1個(gè)退休職工的醫(yī)療費(fèi)用；覆蓋農(nóng)民的新農(nóng)合基金控費(fèi)乏力，人口外流雖可減輕基金壓力，但卻同樣出現(xiàn)入不敷出的局面，一旦未來外出務(wù)工人員返鄉(xiāng)回流，基金將更加難以持續(xù)。

　　一、年輕勞動(dòng)力外流，職工醫(yī)保難以為繼

　　N市地處F省北部，2015年，該市人均GDP、城鎮(zhèn)居民可支配收入、農(nóng)民純收入等各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展指標(biāo)均排名F省倒數(shù)一二位。作為老工業(yè)基地，N市需要為大批國(guó)企退休職工提供保障待遇，但受制于經(jīng)濟(jì)發(fā)展乏力，地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平日益拉大，年輕勞動(dòng)力大量流出，本地職工醫(yī)保撫養(yǎng)比連年走低，基金舉步維艱。

　　從2008年到2016年，全國(guó)職工醫(yī)保撫養(yǎng)比基本維持在3：1的水平左右，但N市的撫養(yǎng)比2008年就只有1.97：1，到2015年，更是銳減至1.35：1，可見年輕人口外流趨勢(shì)有增無減。當(dāng)?shù)?1個(gè)區(qū)縣中，2009年起就有3個(gè)區(qū)縣出現(xiàn)當(dāng)期基金赤字，到2015年上升到7個(gè)區(qū)縣；累計(jì)結(jié)余可折抵當(dāng)年支出的月份，從2008年的32個(gè)月迅速下降到2015年的區(qū)區(qū)2個(gè)月，其中5個(gè)區(qū)縣累計(jì)結(jié)余已經(jīng)為負(fù)，靠市級(jí)有限統(tǒng)籌及個(gè)人賬戶基金周轉(zhuǎn)維持，另外6個(gè)區(qū)縣中，達(dá)到國(guó)家人社部的“6-9個(gè)月”結(jié)余要求的，也只有2個(gè)區(qū)縣；盡管當(dāng)?shù)赜幸忸A(yù)留十年醫(yī)保金用于老國(guó)企退休人員的醫(yī)療保障，但到2015年，只有3個(gè)區(qū)縣尚有預(yù)留資金，其余8個(gè)區(qū)縣預(yù)留資金全部用盡。

　　N市下屬的S縣、P縣，甚至出現(xiàn)在職職工人數(shù)少于退休人員的倒掛現(xiàn)象，其中P縣已連續(xù)7年基金當(dāng)年穿底。為減輕基金壓力，N市不得不依靠于上調(diào)社保繳費(fèi)基數(shù)，希望將負(fù)擔(dān)向企業(yè)和在職職工再作轉(zhuǎn)嫁，但這又增加了企業(yè)壓力，使得企業(yè)發(fā)展更為艱難，更可能將本意在N市發(fā)展的企業(yè)，擠到其他城市。有企業(yè)反映，當(dāng)?shù)厣绫＠U費(fèi)基數(shù)甚至已經(jīng)超過了其職工實(shí)際工資水平，顯見不合理處。

　　這種情況下，醫(yī)?；鸬谋Ｕ纤街荒苊銖?qiáng)維持在一個(gè)較低的水平，完全不能達(dá)到醫(yī)保制度減輕民眾負(fù)擔(dān)、安穩(wěn)民生的作用。2015年，N市職工醫(yī)保住院的實(shí)際補(bǔ)償比例只有59.3%，而全國(guó)2011年即已達(dá)到64.1%，近年還在逐年上升。盡管國(guó)家審計(jì)署2011年后再未公布全國(guó)醫(yī)?；饘徲?jì)結(jié)果，但就我們對(duì)全國(guó)各地的調(diào)研經(jīng)驗(yàn)來看，地級(jí)市的職工保實(shí)際補(bǔ)償比例，一般都在70%之上。N市職工的就醫(yī)補(bǔ)償之低，可見一斑。

　　對(duì)于收入水平本就低于F省其他地區(qū)的N市居民而言，這無異于雪上加霜；地區(qū)間的醫(yī)保待遇的“不平等”逐年拉大。更為致命的是，人口結(jié)構(gòu)失衡還在“進(jìn)行時(shí)”，未來可能還會(huì)愈演愈烈；一旦醫(yī)?；鸬膶?shí)際補(bǔ)償力度繼續(xù)下行，就可能爆發(fā)社會(huì)矛盾，造成極為不良的社會(huì)影響。

　　出現(xiàn)這樣的問題，N市并非唯一。事實(shí)上，N市反映的情況，在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)或者說人口流出地區(qū)普遍存在。就全國(guó)省一級(jí)的職工保數(shù)據(jù)而言，同樣作為老工業(yè)基地的H省、J省，都已顯現(xiàn)出同樣的態(tài)勢(shì)。H省的職工醫(yī)保撫養(yǎng)比，2001年還有2.46，到2007年一度增長(zhǎng)至2.72，此后逐年下降，至2014年只有1.69；J省更是從2001年的3.5一路下降到2014年只有1.91。而2010年的第六次人口普查顯示，這兩個(gè)省份的流出人口，相較2000年第五次人口普查，人數(shù)凈增加120%，高于全國(guó)各省人口流出增加100%的平均水平。

　　區(qū)別于這些地區(qū)醫(yī)?；鸬淖浇笠娭猓l(fā)達(dá)地區(qū)如北京、上海等，則因年輕人口的大面積流入，基金壓力回轉(zhuǎn)，本地退休職工得以享受高水平且穩(wěn)定的保障。北京市職工醫(yī)保撫養(yǎng)比從2009年的3.96上升到2014年4.50，年輕就業(yè)人口增加的籌資部分主要用于增加對(duì)退休人群的保障——職工?；鸩⑽匆蚰贻p人群涌入而減少支出壓力，在這六年中，北京市的基金當(dāng)期結(jié)余不斷走低，其中2011年到2013年，統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余甚至不足1%，增收的部分都用來給就醫(yī)率更高的退休人群提高待遇?？陀^上，這又加劇了地區(qū)間醫(yī)療待遇、資源配置等差距，進(jìn)一步吸引人口向發(fā)達(dá)地區(qū)流動(dòng)。

　　彌合地區(qū)失衡的一個(gè)關(guān)鍵在于，加快經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的發(fā)展，但發(fā)展速度很大程度取決于地區(qū)對(duì)優(yōu)質(zhì)人力資源的吸引力。大量年輕人口（青壯勞動(dòng)力）在離開本土的同時(shí)，也帶走了本土的發(fā)展機(jī)遇，如此，陷入惡性循環(huán)。

　　二、新農(nóng)合：流出農(nóng)民工的潛藏危機(jī)所在

　　與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保不同，新農(nóng)合的基金收入不會(huì)因農(nóng)民外出務(wù)工而減少，因?yàn)檗r(nóng)民只能在戶籍所在地參合，即便外出務(wù)工，其籌資仍然留在當(dāng)?shù)?。通常而言，越是人口大量流出的地區(qū)，新農(nóng)合基金壓力應(yīng)該越小。外出農(nóng)民工在外地就醫(yī)，或難以回本地報(bào)銷補(bǔ)償，或?qū)嶋H補(bǔ)償力度極低，由此成為當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合基金的主要“貢獻(xiàn)者”。

　　但人口大量流出的地區(qū)往往是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，這些地區(qū)往往有一些共同的特征：醫(yī)療資源匱乏、地方行政部門管理水平不高、社會(huì)辦醫(yī)力量明顯弱于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷地位更強(qiáng)等。由此可能出現(xiàn)的情況是，雖然外流農(nóng)民工為本地新農(nóng)合基金屢屢“貢獻(xiàn)”，但留在本地的參合人醫(yī)療費(fèi)用高速增長(zhǎng)，蠶食外流農(nóng)民工的籌資貢獻(xiàn)，基金壓力高居不下。

　　N市即是如此。2015年，N市戶籍人口約320萬人，常住人口264萬人，可以推測(cè)流出人口至少55萬人（欠發(fā)達(dá)地區(qū)很難吸引流入人口）。而流出人口一般以農(nóng)民工為主，同年N市新農(nóng)合參合人近240萬人，可以推測(cè)近20%參合人貢獻(xiàn)多、花銷少。但從新農(nóng)合基金結(jié)余來看，完全顯現(xiàn)不出人口外流帶來的基金“優(yōu)勢(shì)”。

　　至2015年，N市新農(nóng)合基金累計(jì)結(jié)余折抵當(dāng)年支出月份僅不足3月；11個(gè)區(qū)縣中，W縣級(jí)市和J區(qū)累計(jì)結(jié)余都已為負(fù)，要靠市一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)金周轉(zhuǎn)支撐。而此前2012年至2014年，新農(nóng)合基金還連續(xù)三年出現(xiàn)當(dāng)期赤字。

　　公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是當(dāng)?shù)刂饕尼t(yī)療服務(wù)提供方。囿于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理僵化、激勵(lì)不足、嚴(yán)重喪失積極性，流向縣醫(yī)院甚至市級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的農(nóng)民逐年增長(zhǎng)，成為帶動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)的重要原因之一；而縣醫(yī)院和市醫(yī)院缺乏競(jìng)爭(zhēng)，公立獨(dú)大，新農(nóng)合的控費(fèi)力度也十分有限。從新農(nóng)合數(shù)據(jù)來看，患者在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院的人次比例，從2008年的38%下降到2015年的31%，而縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)花費(fèi)的新農(nóng)合基金，同期從31%增長(zhǎng)到了41%。

　　為規(guī)避基金進(jìn)一步穿底的風(fēng)險(xiǎn)，N市的做法是，逐年降低農(nóng)民住院的實(shí)際補(bǔ)償比例。2012年，N市新農(nóng)合的實(shí)際補(bǔ)償比例還有49.9%（約等于2011年全國(guó)新農(nóng)合基金審計(jì)的實(shí)際補(bǔ)償比例），到2015年，已減少至45.5%，與全國(guó)實(shí)際補(bǔ)償比例逐年上升的大勢(shì)截然相逆。

　　這還是在外出農(nóng)民工尚未返鄉(xiāng)“回流”的情況下。未來一旦流出人口返鄉(xiāng)，帶著一身工業(yè)社會(huì)留下的傷病，回來享受籌資水平本就較低的新農(nóng)合保障，很可能面臨的是要醫(yī)沒醫(yī)，要保沒保的“劇痛”，屆時(shí)新農(nóng)合長(zhǎng)年積累的壓力與矛盾都可能陸續(xù)爆發(fā)，帶來社會(huì)動(dòng)蕩。

　　三、建議：制度轉(zhuǎn)型緩沖，走向三保合一

　　截至2014年底，我國(guó)流動(dòng)人口總量已破2.5億；如果按照國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的預(yù)測(cè)，到2020年，每年還要增長(zhǎng)約600萬人，達(dá)到2.9億。因人口流動(dòng)帶來的社會(huì)問題，亟需引起政策制定者的高度重視。

　　上調(diào)統(tǒng)籌層次是必須考慮的方向，非如此無法平衡不同地區(qū)、不同人群間的發(fā)展、保障差距。但統(tǒng)籌層次如何上調(diào)、上調(diào)后的醫(yī)保制度管理框架如何隨之調(diào)整，既要考慮制度調(diào)整轉(zhuǎn)型的方向，也要考慮轉(zhuǎn)型過程中如何緩沖。

　　地區(qū)之間如何平衡是首當(dāng)其沖的問題。對(duì)于醫(yī)保基金壓力巨大的N市而言，當(dāng)?shù)厝松绮块T熱切期待，可以將職工醫(yī)保改為省級(jí)統(tǒng)籌，如此，則經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、人口結(jié)構(gòu)年輕、醫(yī)?；鸫罅拷Y(jié)余的地區(qū)（如F省X市），可以幫助兄弟地區(qū)“度過難關(guān)”。但對(duì)X市而言，走向省級(jí)統(tǒng)籌顯然并不樂意，X市的職工醫(yī)?；饋碜援?dāng)?shù)仄髽I(yè)和參保人的高籌資，客觀上也是X市經(jīng)濟(jì)發(fā)展的部分“成本”，上交到省一級(jí)統(tǒng)籌使用，自然就會(huì)擠壓X市本可達(dá)到的高補(bǔ)償力度；如果X市考慮經(jīng)濟(jì)繼續(xù)發(fā)展、降低企業(yè)負(fù)擔(dān)，繼而降低本地醫(yī)保繳費(fèi)比例，就更加不愿走向省級(jí)統(tǒng)籌之路。

　　其次，上調(diào)統(tǒng)籌層次過程中，還極有可能發(fā)生“公地悲劇”。養(yǎng)老金的省級(jí)統(tǒng)籌已經(jīng)出現(xiàn)了這樣的情況。G省由于養(yǎng)老金省級(jí)統(tǒng)籌，一些地區(qū)僅要求征地農(nóng)民繳納一次性費(fèi)用，就可參加城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)，以加快城鎮(zhèn)化進(jìn)程，但這些征地農(nóng)民往往年齡偏大、再就業(yè)能力低下，進(jìn)入職工養(yǎng)老保險(xiǎn)后，大大加劇基金的支出風(fēng)險(xiǎn)。這些地區(qū)之所以敢如此行事，就是因?yàn)轲B(yǎng)老金出險(xiǎn)后，還可依賴省級(jí)甚至中央財(cái)政為其兜底。

　　第三，從實(shí)際操作層面而言，統(tǒng)籌層次上調(diào)必然帶來管理難度的增加。各地醫(yī)保基金一旦上調(diào)到省級(jí)統(tǒng)籌，如何保證當(dāng)?shù)鼗鸸芾聿块T籌資、控費(fèi)力度“一如既往”，是非?，F(xiàn)實(shí)的問題。各地也有現(xiàn)實(shí)沖動(dòng)，減輕本地籌資負(fù)擔(dān)，幫助本地企業(yè)發(fā)展。省一級(jí)的基金管理部門要處理好個(gè)中種種問題，難度可想而知。

　　基于此，我們的政策建議是，以整合三大醫(yī)保為方向，最大程度地降低用于統(tǒng)籌的基本醫(yī)?；?、最大程度地提高統(tǒng)籌層次，同時(shí)最大程度地做好醫(yī)療控費(fèi)。

　　簡(jiǎn)言之，基本醫(yī)保基金的籌資、保障水平可以“就低不就高”，以國(guó)家統(tǒng)籌作為統(tǒng)籌層次，同時(shí)引入商保參與醫(yī)保經(jīng)辦、推動(dòng)社會(huì)辦醫(yī)等，加強(qiáng)醫(yī)療控費(fèi)。對(duì)于籌資保障水平較高的發(fā)達(dá)地區(qū)，高于新的較低的籌資標(biāo)準(zhǔn)部分，保留在當(dāng)?shù)刭?gòu)買商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)，以此保持當(dāng)?shù)鼐用竦谋Ｕ洗霾幌陆?，避免制度整合過程中出現(xiàn)較大的地區(qū)沖突。

　　這樣做有如下幾大好處。

　　首先，假定全國(guó)的人均籌資標(biāo)準(zhǔn)設(shè)為800元/人（來源可由中央財(cái)政和個(gè)人籌資共同組成），可想而知在欠發(fā)達(dá)地區(qū)的實(shí)際保障能力將高于發(fā)達(dá)地區(qū)（欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)地區(qū)），解決了欠發(fā)達(dá)地區(qū)老年人群在經(jīng)濟(jì)能力本就不高的情況下缺醫(yī)缺保的問題，也消解了目前欠發(fā)達(dá)地區(qū)職工保難以為繼的問題。

　　發(fā)達(dá)地區(qū)以北京為例，2014年職工保統(tǒng)籌基金的人均籌資近3400元，則多于800元的2600元可以用來購(gòu)買商業(yè)補(bǔ)充險(xiǎn)，不僅保證原有待遇不下降，還推動(dòng)了商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展，更可能帶動(dòng)社會(huì)辦醫(yī)、推動(dòng)醫(yī)改等。

　　其次，全體國(guó)民繳納同等保費(fèi)、獲取同等保障的情況下，保障待遇可以隨參保地變化而流動(dòng)，流出人口的保障問題可以隨之解決。未來接近3億的流動(dòng)人口，既不需擔(dān)心離開戶籍地后難以享受醫(yī)療保障，也不需擔(dān)心返鄉(xiāng)后本地基金保障無力——各地每年基金支出可根據(jù)人口流動(dòng)情況動(dòng)態(tài)調(diào)整，大大規(guī)避了未來社會(huì)矛盾爆發(fā)的可能性。

　　第三，地區(qū)間醫(yī)保待遇乃至公共服務(wù)“不平等”程度的減輕，可以一定程度規(guī)避人口結(jié)構(gòu)失衡惡化。欠發(fā)達(dá)地區(qū)有更多空間減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)、發(fā)展本地經(jīng)濟(jì)，同時(shí)流動(dòng)的社保待遇也可能吸引更多流出人口更早地返鄉(xiāng)就業(yè)，而不是一身傷病后回鄉(xiāng)就醫(yī)養(yǎng)老。

　　需要強(qiáng)調(diào)的是，醫(yī)療服務(wù)供方體系改革的大力推進(jìn)必須與之配套，既要保障醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)化供給，也要引入商保進(jìn)入經(jīng)辦體系，提高醫(yī)療控費(fèi)力度。否則，全國(guó)統(tǒng)籌后欠發(fā)達(dá)地區(qū)增加的基金空間，也可能淪為涌向公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的又一次大規(guī)模浪費(fèi)，違背改革初衷。醫(yī)保制度的建立是為全體國(guó)民提供保障福祉，為社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展提供穩(wěn)定支持，而不是為各地壟斷的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加收入來源，這是改革過程中各級(jí)政府還須明確的基本原則。