電休克治療精神分裂癥：療效及認(rèn)知副作用

2017-03-21 來源：醫(yī)脈通精神科標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：ECT在以下疾病治療流程中的推薦級別較高：急性/高危自殺觀念及行為；老年抑郁；帕金森疊加綜合征（ECT對運(yùn)動及非運(yùn)動癥狀均有效）。

　　現(xiàn)有證據(jù)顯示：

　　電休克治療（ECT）可用于抑郁癥和雙相障礙患者，且證據(jù)極為豐富；

　　緊張癥在DSM-5中已被列為獨(dú)立綜合征，ECT可能是其特效治療手段；

　　由于起效快速且療效突出，針對伴有精神病性特征的心境障礙，ECT應(yīng)被視為一線治療；

　　ECT在以下疾病治療流程中的推薦級別較高：急性/高危自殺觀念及行為；老年抑郁；帕金森疊加綜合征（ECT對運(yùn)動及非運(yùn)動癥狀均有效）。

　　針對癲癇持續(xù)狀態(tài)，ECT盡管經(jīng)常作為最后一搏，但在80%的個(gè)案報(bào)告中確實(shí)發(fā)揮了奇效。

　　對于原發(fā)精神病性障礙，以及神經(jīng)疾病或物質(zhì)相關(guān)原因所致心境/思維紊亂，我們對ECT療效的認(rèn)識仍不足?？v觀全球，人們針對ECT的使用理念存在奇特的分歧：在亞洲，精神分裂癥逐漸成為ECT治療的主要適應(yīng)證；而在西方，ECT仍主要用于心境障礙患者。

　　考慮到目前臨床所使用的ECT儀器較前更新?lián)Q代，第二代抗精神病藥的使用比例也顯著升高，既往研究結(jié)果已不能充分反映當(dāng)前的臨床實(shí)踐。為進(jìn)一步探討ECT針對精神分裂癥患者的療效及認(rèn)知副作用，以及影響ECT療效的潛在因素，來自加拿大的一組研究者開展了一項(xiàng)回顧性研究。該研究結(jié)果已于2016年美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會（APA）年會發(fā)布，研究全文于今年3月14日在線發(fā)表于JClinPsychiatry（影響因子5.408）。

　　研究于著名的多倫多成癮及精神衛(wèi)生中心開展，共納入了144名符合DSM-IV精神分裂癥及分裂情感性障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的受試者，年齡45±14.0[20–83]歲，男性61.4%。這些受試者共進(jìn)行了171個(gè)ECT療程，采用雙側(cè)或右單側(cè)電極放置；19.3%的療程聯(lián)用了苯二氮？類藥物，其中3名患者的苯二氮？等價(jià)劑量超過勞拉西泮6mg/d。值得注意的是，171個(gè)療程中使用氯氮平的比例達(dá)48.0%，反映了這一受試者樣本的難治性及東西方ECT適應(yīng)證的差異。研究者使用CGI及c-CGI（CGI的一種4分制變體）評估了受試者的應(yīng)答情況。

　　主要發(fā)現(xiàn)

　　基于c-CGI（168個(gè)療程），ECT治療后產(chǎn)生應(yīng)答的受試者比例為76.7%；基于CGI-I（89個(gè)療程），ECT治療后產(chǎn)生應(yīng)答的受試者比例為82.0%。

　　年齡（p=0.13）、氯氮平使用（p=0.85）、苯二氮？使用（p=0.49）均與治療應(yīng)答率無關(guān)。

　　聯(lián)用抗癲癇藥物者及先前藥物治療應(yīng)答不佳者對ECT治療的應(yīng)答率更低，而此前對ECT治療應(yīng)答良好者應(yīng)答更佳。

　　總體而言，9.0%的療程中出現(xiàn)了具有臨床意義的一過性認(rèn)知損害。研究者并未發(fā)現(xiàn)影響認(rèn)知損害風(fēng)險(xiǎn)的臨床特征因素。

　　討論

　　本項(xiàng)研究提示，ECT針對精神分裂癥的療效較為理想，四分之三的患者在治療后出現(xiàn)了顯著的病情改善；另外，發(fā)生具有臨床意義的一過性認(rèn)知損害的比例僅為9.0%，顯著低于ECT治療抑郁患者時(shí)的數(shù)據(jù)。

　　聯(lián)用抗癲癇藥導(dǎo)致ECT的應(yīng)答率較低，此結(jié)果并不令人意外：先前已有研究顯示，抗癲癇藥可升高患者的驚厥閾值及發(fā)作失敗的風(fēng)險(xiǎn)，即便出現(xiàn)發(fā)作，其時(shí)長也往往較短。此外，苯二氮？理論上也可升高驚厥閾；但在本項(xiàng)研究中，聯(lián)用苯二氮？并不影響應(yīng)答率。其原因可能在于，大部分患者所使用的苯二氮？劑量較?。▋H3人超過勞拉西泮6mg/d），且ECT治療前一天下午5點(diǎn)之后即規(guī)定不再使用苯二氮？。另外，氯氮平同樣不影響ECT治療的應(yīng)答率，提示該藥可與ECT聯(lián)用，而無需專門停用。

　　即便如此，由于操作的繁瑣性及潛在耐受性問題，除非精神分裂癥患者明確存在緊張癥、拒食、自殺傾向等特殊情況，目前幾乎所有主流指南均不推薦過早使用ECT，而以口服或注射抗精神病藥作為一二線治療。即便使用ECT，也應(yīng)盡可能避免短期內(nèi)頻繁重復(fù)治療療程。以中國精神分裂癥防治指南（第二版）為例：

　　以幻覺、妄想等精神病性癥狀為主要臨床相患者的處理：

　　不合作患者：典型抗精神病藥物短效針劑療程3-7d。新型非典型抗精神病藥，如齊拉西酮短效針劑肌注（20-40mg/d）可連續(xù)肌注3d，然后轉(zhuǎn)為口服用藥；必要時(shí)可同時(shí)肌注苯二氮？類藥物?？诜咕癫∷幫ǔ８鶕?jù)藥物效價(jià)特點(diǎn)從小劑量開始盡快滴定至目標(biāo)治療劑量，并繼續(xù)治療7-10d。

　　合作患者：優(yōu)先采用口服一種非典型抗精神病藥?？诜咕癫∷幹委煈?yīng)從小劑量起始，根據(jù)藥物效價(jià)特點(diǎn)在3d-2周內(nèi)逐漸滴定至目標(biāo)治療劑量。治療藥物達(dá)到目標(biāo)治療劑量后，應(yīng)持續(xù)治療觀察6-8周，并定期評定療效和安全性。

　　鑒于改良電抽搐治療存在耐受性問題，應(yīng)盡可能避免短期內(nèi)頻繁重復(fù)治療療程。

　　以興奮、激越和暴力行為為主要臨床相患者的處理：

　　首選典型抗精神病藥物如氟哌啶醇或氯丙嗪肌肉注射，或選擇非典型抗精神病藥齊拉西酮肌注，必要時(shí)合用苯二氮？類肌注。

　　獲得控制興奮激越或暴力行為的療效后，肌注抗精神病藥應(yīng)盡快改為口服用藥方式；此類患者應(yīng)盡量避免首選使用氯氮平。

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