半個世紀以來，早期乳腺癌（EBC）治療的巨大變化顯著改善了患者的預后。隨著綜合治療的開展、治療手段的強化，越來越多的EBC術(shù)后患者接受了更長療程、更強方案的輔助治療。但是，不斷升級的治療必然帶來治療成本的增加、副反應的加重，患者也因此需要額外承受心理、社會和經(jīng)濟等方面的負擔。因此，EBC術(shù)后輔助治療面臨“減法”的挑戰(zhàn)。與此同時，在乳腺癌發(fā)病初期的強有力控制和精準打擊，為術(shù)前新輔助治療的“加法”創(chuàng)造了機遇。在此，我們針對2017年圣加倫（St.Gallen）乳腺癌國際會議上，專家委員會對于（新）輔助化療和靶向治療的共識，進行進一步的解讀，與全國同行分享。

　　輔助治療的“減法”

　　目前，輔助治療進行“減法”的嘗試主要聚焦在通過多基因檢測避免化療，縮短治療時間，減少聯(lián)合化療藥物種類，以及在預后好的患者群體中避免過多治療等。

　　低危HER2陽性EBC輔助治療方案

　　對低危HER2陽性EBC簡化輔助治療方案為曲妥珠單抗+紫杉醇單藥。APT研究在低危HER2陽性EBC中應用紫杉醇聯(lián)合曲妥珠單抗，嘗試在預后較好的患者中減少細胞毒藥物。3年隨訪無病生存（DFS）率達到98.7%。APT研究對于激素受體陽性、T1期、HER2陽性的低危EBC實現(xiàn)了“減法”治療，進一步隨訪結(jié)果將于2017年發(fā)布。

　　HER2陽性EBC的靶向治療

　　HER2陽性EBC，曲妥珠單抗標準治療時間仍為1年?；贖ERA研究，延長曲妥珠單抗至兩年，較一年治療相比未獲得更多DFS率優(yōu)勢。

　　部分中危EBC的輔助化療

　　部分中危EBC的輔助化療周期數(shù)可從6周期減至4周期。CALGB40101研究納入3173例可手術(shù)以及0~3個淋巴結(jié)（LN）+的EBC患者，旨在評估6周期AC方案（多柔比星＋環(huán)磷酰胺）和4周期AC治療EBC療效。研究顯示，兩組4年無復發(fā)生存率（RFS）（90.9%對91.8%）和4年總生存（OS）率（95.3%對96.3%）幾乎無差別。

　　輔助化療方案中5-氟尿嘧啶（FU）應用

　　輔助化療方案5-FU可剔除。GIM2研究提示，包含5-FU的FEC-P（5-FU＋表柔比星＋環(huán)磷酰胺）方案和不含5-FU的EC-P方案相比，輔助治療可手術(shù)的LN+EBC患者，DFS和OS無顯著差異。

　　輔助化療相對適應證范圍

　　輔助化療相對適應證有所縮小。St.Gallen專家委員會對年齡、脈管瘤栓、任一LN等作為獨立因素評價輔助化療必要性的認可度均較以往下降；對組織學分級高、Ki67高表達、激素受體低表達等因素作為輔助化療相對適應證的認可度更高。他們認為對于LN+且OncotypeDx?檢測低評分者，三陰性乳腺癌（TNBC）且T1aN0M0者可避免化療。

　　當然，St.Gallen專家委員會仍強調(diào)依據(jù)以免疫組織化學（IHC）為主的檢測方式對EBC進行病理分型，同時結(jié)合患者年齡、淋巴結(jié)狀態(tài)、組織學分級和分期等因素判斷患者是否適合輔助化療。對于分期較早的EBC可以結(jié)合各種形式的基因檢測協(xié)助判斷預后。

　　新輔助化療的“加法”

　　新輔助治療的“加法”主要體現(xiàn)在：新輔助適應證擴大、對特殊病理亞型的EBC新輔助治療方案的多種選擇以及新輔助治療后術(shù)后輔助治療的強化。

　　新輔助化療的適應證有所擴大。

　　既往新輔助治療的適應證主要針對那些不能進行理想手術(shù)切除的乳腺癌患者。

　　2017St.Gallen專家共識就“擬行保乳手術(shù)，腫瘤Ⅱ-Ⅲ級，HER2陽性的EBC患者”行新輔助化療＋曲妥珠單抗治療的認可度達94%。

　　新輔助治療方案的擴大

　　新輔助治療方案進行了擴充。

　　對于Ⅱ-Ⅲ級HER2＋的EBC，以往推薦新輔助治療方案含紫杉類方案聯(lián)合曲妥珠單抗。依據(jù)NeoSphere研究，多西他賽聯(lián)合曲妥珠單抗和帕妥珠單抗的雙靶向新輔助治療方案（P+H+T）病理完全緩解（pCR）率達到45%以上，較化療聯(lián)合單靶向治療明顯提高。

　　繼2016年美國臨床腫瘤學會（ASCO）指南后，本次St.Gallen專家委員會對雙靶向藥聯(lián)合紫杉類（P+H+T）方案用于HER2＋乳腺癌新輔助治療的認可度高達84.3%。

　　TNBC新輔助治療方案選擇多樣化

　　對于TNBC新輔助治療方案的選擇更加多樣化。由于多個含鉑方案在TNBC新輔助治療研究的成功（如GeparSixto研究），這一特殊類型乳腺癌的新輔助化療方案的共識推薦已經(jīng)先于其他亞型乳腺癌，由以往僅推薦蒽環(huán)聯(lián)合紫杉方案，擴大到蒽環(huán)類或鉑類聯(lián)合紫杉類方案。但仍應注意到，在另一些研究中（如CALGB40603研究），T/（+/-CBP）-AC（貝伐珠單抗）新輔助治療，無事件生存（EFS）無顯著差異，TNBC新輔助化療中“加”卡鉑的優(yōu)勢，仍需要更多研究證實。

　　新輔助治療不理想的TNBC

　　對于經(jīng)新輔助治療后緩解不盡理想的TNBC（未達pCR），在可靠的分子生物標志物指導下，選擇合適的人群進行輔助治療階段的強化治療可改善預后。

　　CREATE-X研究中，HER2-的EBC新輔助化療后未達pCR者，后續(xù)給予卡培他濱輔助治療，DFS及OS均明顯改善。這說明新輔助后基于常規(guī)病理，可為特殊高危人群制定更強化的“加法”治療方案。

　　誠然，新輔助“加法”治療需要明確的療效預測或預后判斷，隨著諸如腫瘤浸潤淋巴細胞（TIL）、基因測序等新標志物或檢測手段的發(fā)展，將在升級治療的選擇中發(fā)揮更多的作用。

　　基因檢測在乳腺癌患者的應用

　　多基因檢測是否可以避免化療相關(guān)研究——MINDACT研究重點探討了臨床風險和基因檢測風險存在矛盾的情況。對于HR+、LN-和LN+（1~3）患者，臨床高風險而基因檢測低風險的未化療患者，5年無遠處轉(zhuǎn)移生存率（DMFS）達到94.7%。盡管還不能根據(jù)該結(jié)果認定此類患者無須化療，但化療的獲益率低是可以肯定的（≤2%）。研究提示MammaPrint檢測在輔助治療的選擇上具有一定的指導意義。但就此問題本次St.Gallen專家的認可度卻不高，LN+但MammaPrint?低危的EBC患者，認可不做化療的專家只有55%。這符合目前的臨床工作現(xiàn)狀，基因檢測技術(shù)并未普及，IHC分型和腫瘤病理分期仍是臨床醫(yī)生判斷患者預后及是否須行輔助化療的重要手段?；驒z測技術(shù)對EBC預后及輔助化療必要性的判斷價值仍須更多研究證據(jù)支持，但不失為未來腫瘤治療的發(fā)展方向。