心衰管理，從正確評估開始

　　心力衰竭（簡稱心衰）是由于任何心臟結(jié)構或功能異常導致心室充盈或射血功能受損的一組復雜臨床綜合征。嚴重的心臟疾病發(fā)展到終末階段都會出現(xiàn)心衰，只有仔細地評估，才能更好地選擇治療方案，準確推測預后。

　　一、心衰的診斷評估

　　評估第一步：癥狀和體征

　　1.是否存在夜間陣發(fā)性呼吸困難、乏力、腹脹、水腫等癥狀；

　　2.是否存在端坐呼吸、頸靜脈擴張、肺部啰音、心界擴大、心臟雜音、下肢水腫等體征。

　　評估第二步：臨床病史

　　1.是否存在心臟病史，如冠心病、高血壓、心肌病、瓣膜病、心肌炎、先心病等；

　　2.是否存在心衰的誘因，如感染、大量輸液、劇烈運動、處于妊娠期、甲狀腺疾病、應用心臟毒性藥物等。

　　評估第三步：心臟重構和功能異常的客觀證據(jù)

　　1.心電圖（I類，C級）：提供新發(fā)或陳舊性心肌梗死、心室肥厚、心律失常、傳導阻滯等信息。

　　2.超聲心動圖（I類，C級）：可診斷心包疾病、心肌病、瓣膜?。欢啃呐K結(jié)構，評估心臟功能（LVEF）；估測肺動脈壓。

　　3.胸部X線片（IIa類，C級）：可提供心臟增大、肺淤血、肺水腫、肺部感染及肺部其他疾病的信息。

　　4.實驗室檢查：包括血漿利鈉肽、肌鈣蛋白、血生化等。BNP或NT-proBNP（I類，A級）用于鑒別心衰導致的呼吸困難，BNP＜35ng/L，NT-proBNP＜125ng/L時不支持慢性心衰診斷。

　　5.特殊檢查：心臟核磁共振，核素心肌灌注顯像，冠脈造影，負荷超聲心動圖等。

　　評估第四步：判斷心衰程度

　　1.NYHA心功能分級：Ⅰ級，日?；顒訜o心衰癥狀；Ⅱ級，日常活動出現(xiàn)心衰癥狀（呼吸困難、乏力）；Ⅲ級，低于日常活動出現(xiàn)心衰癥狀；Ⅳ級，在休息時出現(xiàn)心衰癥狀。

　　2.6分鐘步行試驗：USCarvedilol研究設定的標準：6分鐘步行距離＜150m為重度心衰；150～450m為中重度心衰；＞450m為輕度心衰。

　　評估第五步：液體潴留程度

　　1.體重是否增加。

　　2.有無肺淤血、肺水腫導致的端坐呼吸癥狀。

　　3.是否存在頸靜脈擴張、肺部啰音、下肢凹陷性水腫。

　　評估第六步：其他生理功能評價

　　1.血液動力學檢查：適用于危重癥患者，包括左室舒張末壓（LVEDP），肺毛細血管楔壓（PCWP）。

　　2.心臟不同步性：常使用心電圖和超聲心動圖進行判斷。QRS間期（QRS間期＞130ms）和QRS形態(tài)（左束支傳導阻滯）是心臟再同步化治療（CRT）的重要指征。

　　二、心衰治療期間的評估

　　在心衰治療期間，需要反復評估治療效果。評估指標包括：

　　1.NYHA心功能分級：評價治療后心衰癥狀的變化。（Ⅰ類，C級）

　　2.6分鐘步行試驗：評估運動耐力和勞力性癥狀。（Ⅰ類，C級）

　　3.超聲心動圖：LVEF，心腔改變。

　　4.利鈉肽測定：輔助方法，需要聯(lián)合其他生物指標。

　　5.生活質(zhì)量評估：QOL量表、MLHFQ量表、KCCQ量表。

　　三、心衰心臟節(jié)律的評估

　　1.評估目的：①對有可疑心律失常相關癥狀的患者進行診斷及監(jiān)測；②評估心源性猝死及動脈栓塞風險；③檢出有可能加劇左室功能障礙的無癥狀（安靜）心律失常。

　　2.伴有房顫的心衰患者的評估：無論LVEF水平如何，尤其是首次診斷的房顫發(fā)作和陣發(fā)性房顫，要考慮如下問題：

　　識別潛在可糾正的病因（如甲狀腺功能減退或甲狀腺功能亢進、電解質(zhì)紊亂、未控制的高血壓、二尖瓣病變）和誘因（如近期手術、胸部感染或COPD、哮喘加重、急性心肌缺血、酗酒），因為這些可決定管理策略；

　　評估卒中風險和是否需要抗凝治療（SAMe-TT2R2評分）；

　　評估心室率和是否需要控制室率；

　　評估心衰和房顫的癥狀。

　　3.心衰伴室性心律失常的評估：評估潛在加重或誘發(fā)因素，例如低鉀血癥，低鎂血癥及持續(xù)性心肌缺血。

　　四、心衰的預后評估

　　下列臨床因素提示心力衰竭患者預后差：LVEF下降、NYHA心功能分級惡化、低鈉血癥、運動峰耗氧量減少、貧血、心電圖12導聯(lián)QRS波增寬、慢性低血壓、靜息心動過速、腎功能不全、不能耐受常規(guī)治療以及難治性容量超負荷。

　　1.心衰生存評分（HFSS）：HFSS主要用于篩選出低危患者，安全地推遲移植，而中、高?；颊邉t急需接受移植，以保證稀有的心臟供體合理利用，提高心衰患者的生存率。

　　2.西雅圖心衰模型（SHFM）：SHFM是為預測心衰患者的1～3年生存率而建立，使用參數(shù)包括疾病狀態(tài)，治療及實驗室檢查數(shù)據(jù)。

　　3.MUSIC風險評分：評分范圍是0～40，以20為臨界點區(qū)分出高、低危兩個子集，高危人群（＞20）的心源性死亡風險4倍于低危組。

　　4.其他：評價心衰患者心臟移植最佳時機的峰心肌氧耗量（PeakVO2）方法；客觀反映患者實際活動能力的6min步行試驗。