閉經(jīng)有很多中，其中有一款比較容易落在運(yùn)動(dòng)員、舞者、黛玉般嬌弱的人身上，那就是功能性下丘腦性閉經(jīng)。

　　什么是功能性下丘腦性閉經(jīng)？

　　功能性下丘腦性閉經(jīng)（FHA）是指下丘腦減少或停止釋放促性腺素釋放激素（GnRH）所引起的閉經(jīng)。GnRH減少后，黃體生成素（LH）和促卵泡激素（FSH）水平下降，卵巢不能維持正常的卵泡生成和排卵功能。

　　那為啥叫“功能性”？就是因?yàn)榻鉀Q病因后卵巢排卵功能可以恢復(fù)。

　　FHA經(jīng)常發(fā)生于低體重、低脂肪、精神壓力大的女性，如芭蕾舞者、花樣滑冰運(yùn)動(dòng)員、賽跑運(yùn)動(dòng)員以及神經(jīng)性厭食癥者。最主要的危害包括青春期延遲、月經(jīng)不調(diào)、不孕以及長(zhǎng)期雌激素過(guò)少帶來(lái)的其他異常。此外，F(xiàn)HA還可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、骨折發(fā)生幾率增大。

　　針對(duì)FHA的診斷和治療，內(nèi)分泌學(xué)會(huì)協(xié)同美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)、兒科內(nèi)分泌學(xué)會(huì)聯(lián)合制定了一個(gè)指南，發(fā)表在《臨床內(nèi)分泌學(xué)與代謝》雜志。

　　有關(guān)FHA的診斷和治療，指南都說(shuō)了啥？

　　注：

　　指南中的數(shù)字：代表推薦強(qiáng)度

　　1代表“強(qiáng)推薦”；

　　2代表“弱推薦”。

　　指南中的圈圈：代表證據(jù)質(zhì)量

　　⊕ΟΟΟ代表“極低質(zhì)量證據(jù)”；

　　⊕⊕ΟΟ代表“低質(zhì)量證據(jù)”；

　　⊕⊕⊕Ο代表“中等質(zhì)量證據(jù)”；

　　⊕⊕⊕⊕代表“高質(zhì)量證據(jù)”。

　　1、FHA的診斷

　　1）建議診斷FHA之前排除解剖異常所致閉經(jīng)。（實(shí)踐有益，但未分級(jí)）

　　2）建議FHA診斷評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為出現(xiàn)持續(xù)性的月經(jīng)間隔時(shí)間＞45天和/或≥3個(gè)月沒(méi)有月經(jīng)。

　　3）建議FHA患者進(jìn)行精神壓力篩查。

　　4）一旦臨床醫(yī)生確定FHA診斷，建議對(duì)患者進(jìn)行宣教，即病情恢復(fù)階段可能會(huì)出現(xiàn)各種各樣的月經(jīng)模式，月經(jīng)不規(guī)則并不需要立即進(jìn)行評(píng)估，而且月經(jīng)不規(guī)則并不妨礙受孕。（實(shí)踐有益，但未分級(jí)）

　　2、FHA的評(píng)估

　　1）懷疑FHA患者，建議對(duì)其詳細(xì)詢問(wèn)個(gè)人史，重點(diǎn)詢問(wèn)飲食、鍛煉、觀念（如滿足感、社會(huì)認(rèn)可度的需要程度）、對(duì)自己和他人的期望值、體重浮動(dòng)、睡眠模式、壓力狀態(tài)、情緒變化、月經(jīng)模式、骨折、藥物濫用，還應(yīng)詳細(xì)了解家族對(duì)飲食的重視程度和生殖功能障礙情況。（實(shí)踐有益，但未分級(jí)）

　　2）懷疑FHA者，建議排除懷孕并行全身檢查，做婦科檢查（外觀檢查，必要時(shí)雙合診）以判斷器官異常所致閉經(jīng)的可能性。

　　3）對(duì)于懷疑FHA的青少年或成年女性，建議進(jìn)行下列實(shí)驗(yàn)室檢查：人絨毛膜促性腺激素、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、電解質(zhì)、葡萄糖、碳酸氫鈉、血尿素氮、肌酐、肝功能，必要時(shí)加血沉和/或C反應(yīng)蛋白水平。

　　4）為初步評(píng)估FHA患者內(nèi)分泌功能時(shí)，建議完善下列檢查：血清促甲狀腺激素(TSH)、游離甲狀腺素(T4)、催乳素、促黃體激素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)和抗繆勒氏管激素(AMH)。

　　臨床上對(duì)于高雄激素血癥患者，應(yīng)加總睪酮和硫酸脫氫表雄酮(DHEA-S)檢查；懷疑遲發(fā)型先天性腎上腺增生癥(CAH)時(shí)，應(yīng)加晨8點(diǎn)17-羥孕酮檢查。

　　5）排除懷孕之后，建議對(duì)FHA患者注射黃體酮，誘導(dǎo)撤退性出血（長(zhǎng)期使用激素治療的指征）并確認(rèn)陰道壁的完整性。

　　6）對(duì)于懷疑FHA的青少年或成年女性，出現(xiàn)以下情況時(shí)建議行腦MRI檢查：

　　嚴(yán)重或持續(xù)頭痛病史；

　　非自身誘導(dǎo)的持續(xù)嘔吐；

　　其他原因不能解釋的口渴或視力、尿液改變；

　　定位神經(jīng)體征；

　　臨床癥狀和/或?qū)嶒?yàn)室結(jié)果提示垂體激素缺乏或過(guò)剩。

　　7）對(duì)于所有閉經(jīng)≥6個(gè)月的青少年和成年女性，建議通過(guò)雙能X線吸收儀(DXA)進(jìn)行基線骨密度(BMD)測(cè)定；對(duì)于有或懷疑有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良史、其他的能量枯竭狀況、和/或骨脆度增高患者，盡早行BMD測(cè)定。

　　8）原發(fā)性閉經(jīng)時(shí)，建議檢查是否存在先天/獲得性繆勒氏管畸形，根據(jù)病情和患者意愿，可進(jìn)行下列檢查：體格檢查、黃體酮激發(fā)試驗(yàn)、腹部/陰道超聲、和/或MRI。

　　9）對(duì)于FHA患者合并多囊卵巢綜合征（PCOS）患者，建議：

　　對(duì)于所有閉經(jīng)≥6個(gè)月的青少年和成年女性，建議通過(guò)雙能X線吸收儀(DXA)進(jìn)行基線骨密度(BMD)測(cè)定；對(duì)于有或懷疑有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良史、其他的能量虧損狀況、和/或骨脆度增高患者，盡早行BMD測(cè)定。

　　使用外源性促性腺激素治療不孕癥時(shí)針對(duì)高敏反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

　　3、FHA的治療

　　1）建議醫(yī)師對(duì)FHA合并嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、體位性提血壓和/或電解質(zhì)紊亂的患者進(jìn)行入院治療評(píng)估。

　　2）對(duì)于FHA患者，建議糾正能量虧損以增強(qiáng)下丘腦-垂體-卵巢（HPO）軸功能，而這通常需要行為改變，包括增加能量攝入、和/或補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、和/或減少體育活動(dòng)，這些措施通常會(huì)導(dǎo)致體重增加。

　　3）對(duì)于FHA患者，建議進(jìn)行精神支持，如認(rèn)知行為療法（CBT）。

　　4）反對(duì)FHA患者單純?yōu)榱苏{(diào)經(jīng)或增加BMD而使用口服避孕藥。

　　5）對(duì)于使用口服避孕藥避孕的FHA患者，建議對(duì)其進(jìn)行宣教，使其認(rèn)識(shí)到口服避孕藥可能會(huì)造成月經(jīng)恢復(fù)的假象、骨流失繼續(xù)，患者處于能量虧損狀態(tài)時(shí)尤甚。

　　6）對(duì)于合理的營(yíng)養(yǎng)、精神、和/或體育活動(dòng)減少后仍未恢復(fù)月經(jīng)的FHA患者，建議短期內(nèi)使用經(jīng)皮雌二醇+周期性口服黃體酮(而不是口服避孕藥或乙炔雌二醇)。

　　7）反對(duì)FHA患者通過(guò)使用雙磷酸鹽、地諾單抗、睪酮和瘦素來(lái)提高BMD。

　　8）少數(shù)FHA病例中，在骨折延遲愈合和BMD極低的情況下，可選擇短期使用重組甲狀旁腺激素1-34(rPTH)。

　　9）對(duì)于有懷孕意向的FHA患者，經(jīng)過(guò)全面的生育功能檢查后，建議：

　　促性腺激素釋放激素(GnRH)脈沖式給藥為一線治療方案，無(wú)效時(shí)使用促性腺激素治療和促排卵治療。

　　謹(jǐn)慎使用使用促性腺激素治療。

　　患者內(nèi)源性雌激素水平充足時(shí)，可嘗試使用克羅米酚檸檬酸鹽。

　　反對(duì)通過(guò)使用神經(jīng)激肽和瘦素治療不孕癥。

　　雖然只有一個(gè)小型研究支持認(rèn)知行為治療有效性，但是鑒于其對(duì)機(jī)體造成傷害的可能性最小，醫(yī)師可對(duì)有生育意向的FHA患者嘗試認(rèn)知行為治療，該療法有可能會(huì)在沒(méi)有醫(yī)療措施干預(yù)的情況下恢復(fù)排卵周期和生育功能。

　　10）因促排卵藥物可增加流產(chǎn)、小于胎齡兒、早產(chǎn)、極低出生體重兒需剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，建議在補(bǔ)充能量無(wú)效后，方可對(duì)體重指數(shù)（BMI）≥18.5的FHA患者進(jìn)行促排卵治療。