看病貴，看病難，一直都是焦點話題。從4月8日起，在北京上醫(yī)院看病的病人都會發(fā)現(xiàn)掛號費(fèi)診療費(fèi)取消了，多了一個醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，而且藥價、檢查費(fèi)都有了變化。因為4月8日起，北京市醫(yī)藥分開綜合改革正式實施，參加的有3600多家醫(yī)院，包括所有在京的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還有政府購買服務(wù)、城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險定點的社會辦醫(yī)機(jī)構(gòu)，可以說涉及了北京絕大多數(shù)的醫(yī)院。

　　北京的醫(yī)改根據(jù)什么改？為什么改？

　　這次醫(yī)改變化最大的就是藥的價格。藥，醫(yī)院買進(jìn)來多少錢，就要賣給患者多少錢，全面取消醫(yī)院給藥品的加成。而在此前，自50年代開始，一直是以藥養(yǎng)醫(yī)。在我國，公立醫(yī)院的運(yùn)營主要靠三部分的收入：藥品加成、財政補(bǔ)助、以及服務(wù)收費(fèi)。當(dāng)時財政補(bǔ)助不到位，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)也很低，公立醫(yī)院在賣出藥品時都要在進(jìn)價的基礎(chǔ)上，加價百分之十五，這15%的藥品加成就成了醫(yī)院運(yùn)營的主要支柱。

　　以藥養(yǎng)醫(yī)，患者負(fù)擔(dān)重，在某種程度上也影響了部分醫(yī)生提高技術(shù)的積極性。

　　顯而易見，“以藥養(yǎng)醫(yī)”必須破除。5年前，2012年，北京市在朝陽、友誼、天壇、同仁和積水潭5家三級甲等醫(yī)院，開展醫(yī)藥分開試點，取消15%的藥品加成，首先就是要理順幾十年的固有利益分配機(jī)制。

　　朝陽醫(yī)院加大醫(yī)藥成本管控，查處大處方。剛開始每天都要篩處方，同時定期張榜公布大處方并且公開點評?，F(xiàn)在還實現(xiàn)了“處方前置審核”。用藥過多、開藥周期過長、藥和藥之間互相抵觸，這些用藥常見問題，通過信息化系統(tǒng)立刻就會被自動攔截，接下來藥師進(jìn)行人工審核，審不過，處方就開不出來。

　　對朝陽醫(yī)院來說，經(jīng)過五年的改革試點，門診次均藥費(fèi)下降了21%，住院次均藥費(fèi)下降了36%。

　　五年下來，五家試點醫(yī)院的藥占比從2012年的43%下降到2016年的33%，降幅達(dá)到了10%。

　　根據(jù)新的制度設(shè)計，藥品提成收入這個大頭被堵死，醫(yī)院怎么實現(xiàn)收支平衡，繼續(xù)辦下去呢？

　　試點醫(yī)院開始實行，增收醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，以門診為例，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)按醫(yī)師職級確定，試點醫(yī)院普通門診42元、副主任醫(yī)師60元、主任醫(yī)師80元、知名專家門診100元。這筆費(fèi)用北京醫(yī)保定額支付每人每次40元。其中部分醫(yī)事服務(wù)費(fèi)會算入醫(yī)務(wù)工作者的績效，促進(jìn)以藥養(yǎng)醫(yī)向以技養(yǎng)醫(yī)轉(zhuǎn)變。

　　在醫(yī)生們看來，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的提高，體現(xiàn)出了對醫(yī)生勞動價值的尊重。

　　醫(yī)生沒意見，那取消加成、掛號和診療費(fèi)，增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，這取消一增設(shè)的平移，能不能實現(xiàn)醫(yī)院收支的基本平衡，以及患者負(fù)擔(dān)不加重呢？在設(shè)計者看來，取消藥品加成，增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)不僅要實現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)生和患者三方利益的均衡，更主要的是，不同醫(yī)院、不同醫(yī)生要繳納不同的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，這種價格的杠桿還要有助于分級診療。

　　“以藥養(yǎng)醫(yī)”的頑癥滋生出了“以藥腐醫(yī)”亂象，也瓦解了醫(yī)患間的信任關(guān)系，顯然要治這個頑癥就得從取消藥品加成開始。這個“病”不好治，會觸動方方面面的利益，但是也并非不能治。有了五年試點經(jīng)驗的積累，北京市從4月8號開始正式推行新醫(yī)改：取消藥品加成，取消掛號費(fèi)、診療費(fèi)，增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。除此之外，還對435項基本醫(yī)療服務(wù)的價格進(jìn)行了調(diào)整，這些價格有升有降。一個原則就是，基本以物為主的項目降，以人的技術(shù)和服務(wù)為主的費(fèi)用升。

　　看病貴，還有一個主要的開支就是大型醫(yī)療器械貴，此次價格改革選擇的435個項目中，大型醫(yī)用設(shè)備檢查項目價格降了下來，比如頭部CT從180元降到135元，核磁共振從850元降到400至600元。

　　和物有關(guān)的項目價格降了下來，與人有關(guān)的卻升了上去

　　這是因為此前，醫(yī)和藥卻長期處于倒掛的現(xiàn)象。此前做個闌尾炎手術(shù)收費(fèi)234元，就需要4-5名醫(yī)護(hù)人員忙活一個小時，這就有了拿手術(shù)刀不如拿剃頭刀的說法。

　　這次改革，中醫(yī)、護(hù)理、手術(shù)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值、技術(shù)風(fēng)險大的項目價格就被提了上去，前面提到的，闌尾切除術(shù)從234元調(diào)整為560元。這些項目收費(fèi)的提升，在醫(yī)務(wù)工作者看來，是對自己價值的肯定。

　　取消藥品加成、增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，醫(yī)療項目價格有升有降，那患者看病到底是比以前貴了還是便宜了？據(jù)北京市衛(wèi)計委介紹，根據(jù)測算，調(diào)整后患者費(fèi)用總體負(fù)擔(dān)水平?jīng)]有增加，就單個患者而言，可能會因為病情不同而有不同影響。

　　根據(jù)現(xiàn)在的價格體系，對于以藥物治療為主，或較多涉及CT、核磁檢查的患者，就醫(yī)費(fèi)用會下降。若診療過程中以技術(shù)勞務(wù)治療項目為主，診療費(fèi)用會增加。

　　從兩天的情況看，北京的公立醫(yī)院總體來說實現(xiàn)了向新醫(yī)改政策的平穩(wěn)過渡。治療多年沉疴，不能不下猛藥，也不能不倍加謹(jǐn)慎，要平衡好醫(yī)院、醫(yī)護(hù)人員和患者等各相關(guān)方的利益。這也是為什么北京花了五年時間才磨出了這把“手術(shù)刀”、這道“加減法”。有些費(fèi)用升了，有些費(fèi)用降了，調(diào)的不只是價格，更重要的是要通過價格調(diào)整帶動整個醫(yī)療體系的結(jié)構(gòu)性變化，引導(dǎo)醫(yī)院轉(zhuǎn)變運(yùn)行機(jī)制，通過改革，讓百姓看病不覺貴、求醫(yī)不再難，也讓醫(yī)院、醫(yī)生“順氣兒”不憋屈。北京的新醫(yī)改方案未必放之全國都合適，但從以藥養(yǎng)醫(yī)、以材養(yǎng)醫(yī)，轉(zhuǎn)變?yōu)橐约夹g(shù)養(yǎng)醫(yī)、以服務(wù)養(yǎng)醫(yī)的思路卻代表了醫(yī)改的方向。