抗凝還在用華法林？來(lái)看看指南怎么說(shuō)！

　　各位醫(yī)生對(duì)這種糖果肯定不陌生：跳跳糖，那種持續(xù)而又不規(guī)則的跳動(dòng)感帶給舌尖難以忘懷的體驗(yàn)。

　　跳跳糖是假跳，而有些人的心房，在某些時(shí)候會(huì)成為一個(gè)巨大的貨真價(jià)實(shí)的「跳跳糖」，這就是發(fā)生心房顫動(dòng)。

　　房顫患者的心臟失去有效的機(jī)械收縮，血液易在心房及心耳內(nèi)瘀滯出現(xiàn)附壁血栓。如果血栓粘附不牢，脫落后可隨血流而移動(dòng)，堵塞血管。

　　其中致殘致死率最高的是腦卒中的發(fā)生。

　　房顫患者發(fā)生卒中的比率是同年齡組非房顫患者的5倍。因此，抗凝治療預(yù)防卒中是十分重要的。

　　抗凝治療的現(xiàn)狀

　　盡管房顫增加卒中風(fēng)險(xiǎn)，但在臨床實(shí)際中，房顫患者真正的抗凝情況卻不樂(lè)觀。

　　美國(guó)最新的一項(xiàng)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)[1]，在約94,000房顫患者中，有84%的患者在心源性栓子脫落導(dǎo)致腦栓塞之前沒(méi)有得到足夠的抗凝抗血栓治療。

　　這些患者有的是華法林劑量不足、有的只單用阿司匹林，還有一些根本沒(méi)有使用任何抗凝藥物。

　　歐美發(fā)達(dá)國(guó)家房顫抗凝率高于中國(guó)，所以可想而知，中國(guó)的情況更為糟糕。

　　從2004年由胡大一牽頭的中國(guó)心房顫動(dòng)現(xiàn)狀的流行病學(xué)研究顯示中國(guó)房顫患者抗凝藥物應(yīng)用率僅為2.7%[2]；至2011年，朱駿教授等人的RELY房顫國(guó)際多中心注冊(cè)研究顯示，僅有10%的房顫人群接受了抗凝[3]；到2014年，全球性房顫登記研究（GLORIA?-AF）的數(shù)據(jù)中提到中國(guó)房顫抗凝藥物使用率為28%[4]。

　　雖然抗凝治療的比例在逐年上升，但仍有相當(dāng)多的患者未能有效抗凝，裸露在卒中風(fēng)險(xiǎn)之下。

　　為何抗凝藥物難被使用？

　　1.抗凝藥物的局限性

　　在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間，口服抗凝藥物的「王宮」里只有華法林一位「美人」，其性格十分刁鉆古怪：

　　在不同種族的人群中劑量差異比較大；

　　與很多藥物和食物存在相互作用；

　　起效慢、失效慢；

　　需要定期對(duì)INR進(jìn)行監(jiān)測(cè)、及時(shí)調(diào)整用量；

　　預(yù)防卒中的有效性會(huì)隨治療窗（TTR）的時(shí)間而波動(dòng)。

　　這些固有的缺陷導(dǎo)致華法林無(wú)法「封后」。

　　這種「別無(wú)選擇」的局面隨著新的口服抗凝藥（NOAC）陸續(xù)面世而被打破。

　　2010年，首個(gè)NOAC達(dá)比加群（直接凝血酶抑制劑）獲批上市。

　　此后，又有三種NOAC（利伐沙班、阿哌沙班及依度沙班）獲批用于房顫患者的卒中預(yù)防。

　　它們均屬于Xa因子抑制劑，避免了華法林的一些短板。但也有一些缺點(diǎn)，例如半衰期較短、失效快、錯(cuò)過(guò)一次用藥栓塞風(fēng)險(xiǎn)即增加、抗凝強(qiáng)度監(jiān)測(cè)困難等。而且，新藥昂貴的價(jià)格也讓人望而卻步。

　　2.單用阿司匹林

　　很多人會(huì)詢(xún)問(wèn)抗血小板治療在房顫卒中預(yù)防中的效果，尤其是阿司匹林和氯吡格雷。臨床上，單用阿司匹林預(yù)防卒中也很常見(jiàn)。

　　盡管氯吡格雷加阿司匹林有助減少血栓栓塞事件，但治療的出血風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加，凈臨床獲益不明確。更不必說(shuō)單用阿司匹林了。

　　3.中斷抗凝

　　很多患者會(huì)因?yàn)閿M行手術(shù)或突發(fā)疾病而中斷抗凝，對(duì)于管理抗凝患者來(lái)說(shuō)，搞清楚患者是否需要短期的橋接治療是個(gè)重要的問(wèn)題。

　　4.患者教育不足

　　前面提到，新藥的價(jià)格較高，意味著自付費(fèi)用增高?；颊咄鶗?huì)選擇看似價(jià)格更便宜的華法林。

　　但很多患者不能接受頻繁抽血檢測(cè)INR水平，加上對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)的顧慮，寧愿放棄抗凝。

　　抗凝藥到底該怎么用？

　　1.明確抗凝指征

　　目前有兩種評(píng)分系統(tǒng)用于評(píng)估非瓣膜性房顫患者的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。

　　CHADS2評(píng)分：

　　0分、1分和2～6分分別對(duì)應(yīng)低、中、高危。

　　積分≥2分應(yīng)考慮抗凝治療。

　　積分≤1分時(shí)，推薦不予干預(yù)或僅口服阿司匹林。

　　然而，部分CHADS2積分≤1分的患者也可能有較高的卒中風(fēng)險(xiǎn)，因此，這部分患者需要更加復(fù)雜的評(píng)分系統(tǒng)來(lái)評(píng)估其風(fēng)險(xiǎn)。

　　CHA2DS2VASC評(píng)分：

　　0分表示極低危，不需抗凝治療；

　　1分為中危（年卒中風(fēng)險(xiǎn)1.3%），考慮口服抗凝治療；

　　≥2分為高危（評(píng)分2分時(shí)年卒中風(fēng)險(xiǎn)為2.2%，超過(guò)5分時(shí)年卒中風(fēng)險(xiǎn)升高至10%），強(qiáng)烈建議口服抗凝治療。

　　2.抗凝藥物的選擇

　　之前說(shuō)過(guò)，華法林一直「獨(dú)得恩寵」，在新型藥物出現(xiàn)后，抗凝藥具體如何選擇呢？

　　美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)（AAN）2014版非瓣膜性房顫卒中指南推薦，對(duì)于顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，應(yīng)使用NOCA。

　　歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）2016版指南則表示，只要沒(méi)有禁忌證，有條件使用NOCA的人群都推薦使用NOCA。

　　但嚴(yán)重肝病患者（肝衰竭、肝酶超過(guò)正常上限的2倍或活動(dòng)性病毒性肝炎）、嚴(yán)重慢性腎病患者都不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用NOAC藥物。

　　這里有人會(huì)問(wèn)，如果患者之前在吃華法林，要不要換藥？

　　目前比較一致的觀點(diǎn)是，病人在吃華法林以后，如果控制的不錯(cuò)，可以繼續(xù)使用華法林，但如果TTR/INR波動(dòng)大，就建議病人換用新型口服抗凝藥。

　　3.放棄單用阿司匹林

　　CHA2DS2-VASc評(píng)分為1分的患者可用阿司匹林進(jìn)行預(yù)防，但由于缺少證據(jù)，指南推薦這類(lèi)群體可選擇任意治療（包括不治療、阿司匹林或口服抗凝藥）。

　　總之一句話(huà)：盡管在過(guò)去，阿司匹林被推薦用于低至中度卒中風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者，但現(xiàn)在，單用阿司匹林對(duì)預(yù)防房顫相關(guān)的中風(fēng)是無(wú)效的。

　　4.減少不必要的抗凝中斷

　　新的臨床試驗(yàn)與美國(guó)胸內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)指南推薦的一致，都建議對(duì)缺血高?；颊?機(jī)械瓣、非瓣膜性房顫及房顫相關(guān)卒中高?；颊?逐漸減少用藥劑量后再停藥，低?；颊咝械臀Ｊ中g(shù)時(shí)可能無(wú)需停藥。

　　5.增強(qiáng)患者教育

　　作為醫(yī)生，不僅要將指南爛熟于心，在用藥時(shí)也應(yīng)向患者說(shuō)明每種藥的優(yōu)缺點(diǎn)。華法林價(jià)格便宜，但后期的凝血功能檢測(cè)和出血后的診療費(fèi)實(shí)際上更高。

　　即使服用新型口服抗凝藥，病人的依從性也非常重要，需要堅(jiān)持每天吃藥，不要漏服?；颊邊⑴c抗凝決策對(duì)優(yōu)化卒中預(yù)防治療有至關(guān)重要的作用。

　　我們需要掌握好抗凝指證，評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)測(cè)治療相關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn)，為患者制定出最佳抗凝策略。

　　規(guī)范的抗凝治療可以避免跳跳糖變成定時(shí)炸彈，成為一顆相對(duì)安全的跳跳糖。

　　你對(duì)抗凝口服藥的使用有哪些心得？快來(lái)給我們留言吧！