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腎病抑郁的診斷和治療

2017-04-13 來源:醫(yī)脈通腎內(nèi)頻道  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:慢性腎臟病(CKD)與抑郁密切相關(guān),約五分之一的終末期腎臟病(ESRD)患者合并抑郁,可顯著增加CKD患者住院率及死亡率,降低生活質(zhì)量。但臨床中CKD合并抑郁患者的診治率極低,嚴(yán)重影響CKD患者的預(yù)后。

  前兩天在“世界衛(wèi)生日”來臨之際,我們在“世界衛(wèi)生日:腎病抑郁,不容忽視”一文中對抑郁進(jìn)行了相關(guān)介紹,本文就腎病抑郁的治療進(jìn)行概述,供大家參考。

  慢性腎臟病(CKD)與抑郁密切相關(guān),約五分之一的終末期腎臟病(ESRD)患者合并抑郁,可顯著增加CKD患者住院率及死亡率,降低生活質(zhì)量。但臨床中CKD合并抑郁患者的診治率極低,嚴(yán)重影響CKD患者的預(yù)后。

  發(fā)病機(jī)制

  軀體癥狀

  CKD患者常伴有疼痛、乏力、食欲減退、睡眠障礙、尿毒癥狀、藥物副作用、飲食結(jié)構(gòu)受限、性功能障礙等一系列軀體癥狀,均可大大增加抑郁風(fēng)險。

  社會心理因素

  CKD病程長,用藥多,且無法根治,故患者尤其是接受透析治療的患者,易出現(xiàn)家庭及社會角色的缺失、對治療既依賴又抵觸的矛盾心理、因加重家庭負(fù)擔(dān)而出現(xiàn)自罪感、對死亡的恐懼等心理壓力,這些均為CKD患者合并抑郁的危險因素。

  生物學(xué)機(jī)制

  CKD是一種炎癥狀態(tài),表現(xiàn)為促炎因子升高,抑炎因子下降及過度氧化應(yīng)激。而抑郁患者體內(nèi)促炎因子也顯著升高,炎癥反應(yīng)通過影響神經(jīng)遞質(zhì)代謝、神經(jīng)內(nèi)分泌功能及突觸可塑性影響情緒,故炎癥反應(yīng)可能是CKD與抑郁的共同機(jī)制。此外,慢性疼痛是CKD患者的常見癥狀,慢性疼痛所致的慢性應(yīng)激可以激活HPA軸,進(jìn)而導(dǎo)致抑郁的發(fā)生。

  診斷

  CKD患者與抑郁在乏力、納差、失眠、疼痛、性功能障礙等軀體癥狀上有一定重合,故診斷時應(yīng)該更多的依賴精神癥狀,如快感缺乏,興趣減少,負(fù)罪感,自尊心缺失,絕望和自殺意念等。"金標(biāo)準(zhǔn)"是通過臨床會晤收集信息,根據(jù)DSM-IV或ICD-10做出診斷。

  抑郁量表具有操作簡單,可行性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn),因此在臨床中常作為抑郁的篩查工具。常用的量表有:貝克抑郁量表(BDI)、醫(yī)院抑郁焦慮量表(HADS)、流調(diào)中心抑郁量表(CES-D)。但是值得注意的是由于CKD和抑郁有很多重疊癥狀,因此對CKD患者進(jìn)行評估時,往往需要調(diào)整評分標(biāo)準(zhǔn),如在普通人群中BDI得分≥11分時考慮臨床抑郁,而在CKD人群中則為14分,在ESRD中則為17分。

  治療

  藥物治療

  CKD患者通常因安全性問題而不被納入臨床試驗(yàn),故關(guān)于抗抑郁劑在CKD患者中的安全性及有效性研究十分缺乏,這使得目前CKD合并抑郁患者治療率尚不足50%。

  大多數(shù)抗抑郁劑CKD患者體內(nèi)的藥代動力學(xué)并不十分明確,因此CKD患者在選用抗抑郁劑時應(yīng)當(dāng)小劑量起始,緩慢加量,同時密切監(jiān)測副作用的發(fā)生??挂钟魟┑某R姼弊饔糜校嚎鼓憠A效應(yīng)(三環(huán)類),包括尿潴留、QT間期延長;有毒代謝產(chǎn)物蓄積(文拉法辛);增加出血風(fēng)險(SSRIs)。

  非藥物治療

  電休克療法

  電休克療法(ECT)是對重度抑郁、藥物無效性抑郁的一種有效手段,目前尚無關(guān)于CKD合并抑郁患者行ECT的RCT研究。行ECT治療前,要充分做好準(zhǔn)備工作,包括血壓控制以免治療中血壓驟升,適當(dāng)?shù)募∪夥潘?,以防肌肉收縮過度,進(jìn)而增加骨折風(fēng)險,注意血鉀濃度,因?yàn)榧∷蓜╃牾D憠A可升高血鉀,選擇合適的ECT劑量,以免發(fā)生酸中毒及低鈣血癥。

  認(rèn)知行為療法

  認(rèn)知行為療法(CBT)是心理治療的一種類型,CBT的療效已被基于循證醫(yī)學(xué)的研究所證實(shí),并被廣泛地用于治療抑郁癥的不同情況,包括重癥抑郁、抑郁癥的復(fù)發(fā)、軀體疾病伴發(fā)的抑郁等。

  CBT治療的優(yōu)點(diǎn)是不會增加患者藥物負(fù)擔(dān)(CKD患者通常需長期服用大量藥物),治療形式靈活,可在透析治療過程中進(jìn)行,也可通過電話進(jìn)行,可以單獨(dú)治療,也可以小組為單位治療;不足之處是CBT通常必須由精神科醫(yī)師做,同時需要患者規(guī)律配合參加治療,而接受透析治療的患者可能在時間上受到一定限制。

  運(yùn)動療法及其他

  運(yùn)動不僅促進(jìn)軀體健康,還可顯著改善情緒,大量研究證實(shí)對CKD患者進(jìn)行循序漸進(jìn)的個體化運(yùn)動訓(xùn)練,抑郁狀況可明顯減輕。但所有關(guān)于運(yùn)動療法的研究中均存在患者依從性差這一問題,僅約55%的患者能按要求規(guī)律完成運(yùn)動項(xiàng)目,故如何提高患者運(yùn)動依從性值得進(jìn)一步探索。除此之外,積極參加社團(tuán)或宗教組織、音樂療法、呼吸療法等非藥物治療也可能會對抑郁情緒有所改善。

  小結(jié)

  CKD合并抑郁的發(fā)病率高,抑郁可顯著增加CKD患者的死亡率、住院率,降低其治療依從性,并嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,因此在CKD治療過程中,除重視改善腎功能外,還應(yīng)關(guān)注患者的心理狀況,提高對CKD合并抑郁患者的識別能力,及時采取相關(guān)藥物或非藥物治療,減少不良事件的發(fā)生,這對患者預(yù)后具有重要意義。

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