對于發(fā)生顱內(nèi)出血的房顫患者，抗凝治療面臨著兩難的困境，不抗凝會面臨血栓風(fēng)險(xiǎn)，而抗凝則會增加相關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn)。近日，一項(xiàng)研究調(diào)查了不同腦出血患者類型恢復(fù)華法林治療后的預(yù)后情況，并指出不同顱內(nèi)出血類型的患者預(yù)后也不同，恢復(fù)抗凝治療的時(shí)候應(yīng)考慮到這一差異。
口服抗凝劑的應(yīng)用有效降低了房顫患者血栓栓塞事件的發(fā)生率和死亡率，因此當(dāng)代指南推薦，對于大多數(shù)房顫患者，以及基于CHA2DS2-VASc評分存在至少1個(gè)額外危險(xiǎn)因素的患者，需要接受抗凝治療。
然而，抗凝治療可能會以出血風(fēng)險(xiǎn)的增加為代價(jià)，特別是顱內(nèi)出血，這是接受抗凝治療患者最擔(dān)心的臨床情況。研究表明，在華法林相關(guān)顱內(nèi)出血的房顫患者中，30天的死亡風(fēng)險(xiǎn)接近50%。
此外，盡管證據(jù)證實(shí)了華法林的益處，但華法林在老年患者中仍然未得到充分利用，有可能是因?yàn)槿藗儞?dān)心老年患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，以及與年齡相關(guān)的顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)問題。發(fā)生顱內(nèi)出血事件的房顫患者仍然存在血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，但這種風(fēng)險(xiǎn)必須與治療相關(guān)的顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)相權(quán)衡。
由于顱內(nèi)出血的房顫患者接受華法林治療的獲益證據(jù)較少，來自丹麥的研究者因而發(fā)起一項(xiàng)研究，旨在調(diào)查發(fā)生腦出血的幸存房顫患者接受華法林治療的預(yù)后如何，根據(jù)患者是否恢復(fù)華法林治療將其分層，并分別討論了自發(fā)性腦出血和創(chuàng)傷性腦出血患者的預(yù)后情況，結(jié)果發(fā)表于JAMA內(nèi)科學(xué)雜志。
研究回顧
研究者使用了丹麥的3個(gè)國家級數(shù)據(jù)庫的信息，收集1998年1月1日至2016年2月28日被診斷為房顫的患者數(shù)據(jù)，并篩選出發(fā)生顱內(nèi)出血事件的患者。顱內(nèi)出血前6個(gè)月并未使用華法林抗凝的患者被排除在外。正式分組前，研究者設(shè)計(jì)了14天的留檢期，隨后先將所有顱內(nèi)出血后出院的患者分組至無華法林治療組，直到患者再次申請華法林處方時(shí)，將其歸入恢復(fù)華法林治療組。
研究共納入了2415名發(fā)生顱內(nèi)出血事件的房顫患者，平均年齡為77.1歲，其中61.3%為男性。在所有顱內(nèi)出血事件中，共1325名患者為出血性腦卒中，1090名患者顱內(nèi)出血繼發(fā)于創(chuàng)傷。在第1年中，23.0%的出血性腦卒中組患者死亡，19.3%的創(chuàng)傷性腦出血患者死亡。
主要研究結(jié)果顯示：
出血性腦卒中組患者中，與不恢復(fù)華法林治療的患者相比，恢復(fù)華法林治療與缺血性卒中/全身性栓塞發(fā)生率較低有關(guān)，而復(fù)發(fā)性腦出血發(fā)生率增加，但這些差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；
創(chuàng)傷性腦出血組患者中，恢復(fù)華法林治療也與缺血性卒中/全身性栓塞的發(fā)生率較低相關(guān)，但與出血性腦卒中組患者不同，恢復(fù)華法林治療與復(fù)發(fā)性卒中發(fā)生率顯著降低相關(guān)；
出血性腦卒中和創(chuàng)傷性腦出血組的患者，恢復(fù)華法林治療均與死亡率降低相關(guān)。
研究啟示
在這項(xiàng)觀察性隊(duì)列研究中，研究者的主要發(fā)現(xiàn)共有三個(gè)：
第一，首次出血性腦卒中患者預(yù)后不良，但恢復(fù)華法林治療與缺血性卒中/全身性栓塞發(fā)生率較低，顱內(nèi)出血復(fù)發(fā)率較高，以及死亡率明顯降低有關(guān)；
第二，創(chuàng)傷性腦出血患者預(yù)后不良，恢復(fù)華法林治療后缺血性卒中/全身性栓塞發(fā)生率較低，并且顱內(nèi)出血復(fù)發(fā)率和死亡率均較低；
第三，與本次隊(duì)列中有創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血的患者相比，出血性腦卒中患者恢復(fù)華法林治療后，復(fù)發(fā)性腦出血的相對風(fēng)險(xiǎn)較高。
不難看出，根據(jù)腦出血的原因不同，恢復(fù)華法林治療后患者的預(yù)后也不同。既往有研究顯示，與不使用華法林相比，頭部創(chuàng)傷患者預(yù)防性使用華法林與較差的結(jié)果相關(guān)；對于那些接受華法林治療的患者，無論病因如何，恢復(fù)治療均可導(dǎo)致缺血性和出血性卒中的發(fā)生率降低。盡管在恢復(fù)華法林治療的患者中發(fā)現(xiàn)，出血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)降低可能與一些殘留混雜因素有關(guān)，不過本研究的結(jié)果證實(shí)了前人的觀察結(jié)果，并將結(jié)果擴(kuò)展到了房顫群體。
另外，既往有研究納入了具有缺血性和出血性腦卒中共同危險(xiǎn)因素的房顫患者，發(fā)現(xiàn)這些危險(xiǎn)因素并不與缺血性和出血性卒中的發(fā)生有關(guān)。他們觀察到，年齡是缺血性腦卒中的預(yù)測因子，并且比出血性卒中更明顯，這意味著如果根據(jù)指南建議進(jìn)行抗凝，那么風(fēng)險(xiǎn)情況也會更為理想。
該研究是一項(xiàng)觀察性研究，并且沒有關(guān)于華法林治療強(qiáng)度、患者血腫位置和體積等信息，是否可以推廣到所有出現(xiàn)顱內(nèi)出血事件的房顫患者仍有待觀察，不過該結(jié)果可能會適用于創(chuàng)傷性腦出血患者。對于是否在特定的腦出血亞型之后恢復(fù)華法林治療這一問題，研究者已經(jīng)開始著手準(zhǔn)備前瞻性登記和隨機(jī)臨床試驗(yàn)。
小結(jié)
自發(fā)性腦出血和創(chuàng)傷性腦出血的房顫患者預(yù)后有所差異，并且在恢復(fù)華法林治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮到這種差異；
自發(fā)性出血性卒中事件后恢復(fù)華法林治療，與隨后的缺血事件發(fā)生率較低相關(guān)，但復(fù)發(fā)性腦出血的相對危險(xiǎn)度增加，然而統(tǒng)計(jì)學(xué)上的不確定性使得目前仍無法斷然下定結(jié)論；
對于創(chuàng)傷性腦出血患者，恢復(fù)華法林治療與缺血事件發(fā)生率較低有關(guān)，并且盡管恢復(fù)了華法林治療，但復(fù)發(fā)性腦出血的相對風(fēng)險(xiǎn)仍較低；
無論是哪一組患者，恢復(fù)華法林治療均有助于降低腦出血事件后第1年的死亡風(fēng)險(xiǎn)。
1)預(yù)防及治療深靜脈血栓及肺栓塞； 2)預(yù)防心肌梗塞后血栓栓塞并發(fā)癥（卒中或體循環(huán)栓塞）； 3)預(yù)防房顫、心瓣膜疾病或人工瓣膜置換術(shù)后引起的血栓栓塞并發(fā)癥（卒中或體循環(huán)栓塞）。
健客價(jià)： ￥57.5適用于需長期持續(xù)抗凝的患者：1.能防止血栓的形成及發(fā)展，治療血栓栓塞性疾病。2.治療手術(shù)后或創(chuàng)傷后的靜脈血栓形成，心肌梗死的輔助用藥。3.對曾有血栓栓塞病患者及有術(shù)后血栓并發(fā)癥危險(xiǎn)者，可予預(yù)防性用藥。
健客價(jià)： ￥17.9適用于需長期持續(xù)抗凝的患者：1.能防止血栓的形成及發(fā)展，用于治療血栓栓塞性疾病。2.治療手術(shù)后或創(chuàng)傷后的靜脈血栓形成，并可作心肌梗塞的輔助用藥。3.對曾有血栓栓塞病患者及有術(shù)后血栓并發(fā)癥危險(xiǎn)者，可予預(yù)防性用藥。
健客價(jià)： ￥28適用于需長期持續(xù)抗凝的患者： ① 能防止血栓的形成及發(fā)展，用于治療血栓栓塞性疾?。?② 治療手術(shù)后或創(chuàng)傷后的靜脈血栓形成，并可作心肌梗死的輔助用藥； ③ 對曾有血栓栓塞病患者及有術(shù)后血栓并發(fā)癥危險(xiǎn)者，可予預(yù)防性用藥。
健客價(jià)： ￥15口服適用于危及生命的陣發(fā)室性心動(dòng)過速及室顫的預(yù)防，也可用于其他藥物無效的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、陣發(fā)心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)，包括合并預(yù)激綜合征者及持續(xù)心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)電轉(zhuǎn)復(fù)后的維持治療?？捎糜诔掷m(xù)房顫、房撲時(shí)室率的控制。除有明確指征外，一般不宜用于治療房性、室性早搏。
健客價(jià)： ￥22口服適用于危及生命的陣發(fā)室性心動(dòng)過速及室顫的預(yù)防，也可用于其他藥物無效的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、陣發(fā)心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)，包括合并預(yù)激綜合征者及持續(xù)心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)電轉(zhuǎn)復(fù)后的維持治療?？捎糜诔掷m(xù)房顫、房
健客價(jià)： ￥23.63抗血栓：本品對血小板聚集有抑制作用，可防止血栓形成，臨床用于預(yù)防一過性腦缺血發(fā)作、心肌梗死、心房顫動(dòng)、人工心臟瓣膜、動(dòng)靜脈瘺或其他手術(shù)后的血栓形成。也可用于治療不穩(wěn)定型心絞痛。
健客價(jià)： ￥9.5抗血栓：本品對血小板聚集的抑制作用，可防止血栓形成，臨床用于預(yù)防一過性腦缺血發(fā)作、心肌梗死、心房顫動(dòng)、人工心臟瓣膜、動(dòng)靜脈痿或其他手術(shù)后的血栓形成。也可用于治療不穩(wěn)定性心絞痛。
健客價(jià)： ￥17本品為非甾體抗炎藥。臨床可用于抗血栓：本品對血小板聚集有抑制作用，可防止血栓形成，臨床用于預(yù)防一過性腦缺血發(fā)作、心肌梗死、心房顫動(dòng)、人工心臟瓣膜、動(dòng)靜脈瘺或其他手術(shù)后的血栓形成。也可用于治療不穩(wěn)定型心絞痛。
健客價(jià)： ￥7.7本品為非甾體抗炎藥。臨床可用于下列情況。 1、鎮(zhèn)痛、解熱：可緩解輕度或中度的疼痛，如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛及月經(jīng)痛，也用于感冒和流感等退熱。本品僅能緩解癥狀，不能治療引起疼痛和發(fā)熱的病因，故需同時(shí)應(yīng)用其他藥物對病因進(jìn)行治療。 2、抗炎、抗風(fēng)濕：為治療風(fēng)濕熱的常用藥物，用藥后可解熱、使關(guān)節(jié)癥狀好轉(zhuǎn)并使血沉下降，但不能去除風(fēng)濕熱的基本病理改變，也不能治療和預(yù)防心臟損害及其他合并癥。 3、關(guān)節(jié)炎：除
健客價(jià)： ￥3本品為非甾體抗炎藥。臨床可用于下列情況。1. 鎮(zhèn)痛、解熱：可緩解輕度或中度的疼痛，如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛及月經(jīng)痛，也用于感冒和流感等退熱。本品僅能緩解癥狀，不能治療引起疼痛和發(fā)熱的病因，故需同時(shí)應(yīng)用其他藥物對病因進(jìn)行治療。2. 抗炎、抗風(fēng)濕：為治療風(fēng)濕熱的常用藥物，用藥后可解熱、使關(guān)節(jié)癥狀好轉(zhuǎn)并使血沉下降，但不能去除風(fēng)濕熱的基本病理改變，也不能治療和預(yù)防心臟損害及其他合并癥。3.關(guān)節(jié)炎：除風(fēng)
健客價(jià)： ￥4.5用于預(yù)防心節(jié)律異常(心房顫動(dòng))患者中風(fēng)和血栓的發(fā)生。
健客價(jià)： ￥180預(yù)防存在以下一個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素的成人非瓣性房顫患者的卒中和全身性栓塞（SEE）。
健客價(jià)： ￥2491.作為二級預(yù)防，降低心肌梗死死亡率。 2.高血壓。 3.勞力型心絞痛。 4.控制室上性快速心律失常、室性心律失常，特別是與兒茶酚胺有關(guān)或洋地黃引起心律失常。可用于洋地黃療效不佳的房撲、房顫心室率5.的控制，也可用于頑固性期前收縮，改善患者的癥狀。 6.減低肥厚型心肌病流出道壓差，減輕心絞痛、心悸與昏厥等癥狀。 7.配合α受體阻滯劑用于嗜鉻細(xì)胞瘤病人控制心動(dòng)過速。 8.用于控制甲狀
健客價(jià)： ￥161、用于伴有快速心室率的心房顫動(dòng)的心功能不全；對于肺源性心臟病、心肌嚴(yán)重缺血、活動(dòng)性心肌炎及心外因素的心功能不全療效差；2、用于控制伴有快速心室率的心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)患者的心室率及室上性心動(dòng)過速。
健客價(jià)： ￥401．用于高血壓、瓣膜性心臟病、先天性心臟病等急性和慢性心功能不全。尤其適用于伴有快速心室率的心房顫動(dòng)的心功能不全；對于肺源性心臟病、心肌嚴(yán)重缺血、活動(dòng)性心肌炎及心外因素如嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能低下及維生素B1缺乏癥的心功能不全療效差； 2．用于控制伴有快速心室率的心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)患者的心室率及室上性心動(dòng)過速。
健客價(jià)： ￥43用于預(yù)防心節(jié)律異常(心房顫動(dòng))患者中風(fēng)和血栓的發(fā)生。
健客價(jià)： ￥18501.心絞痛、變異型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛、慢性穩(wěn)定心絞痛。2.心率失常、與地高辛合用控制慢性心房顫動(dòng)和/或心房撲動(dòng)時(shí)心室率、預(yù)防陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的反復(fù)發(fā)作。3.原發(fā)性高血壓。
健客價(jià)： ￥41.轉(zhuǎn)復(fù)，預(yù)防室上性心動(dòng)過速，特別是房室結(jié)折返性心動(dòng)過速也可用于予激綜合征伴室上性心動(dòng)過速。 2.心房撲動(dòng)，心房顫動(dòng)。 3.各種室性心律失常，包括室性早搏，持續(xù)性及非持續(xù)性室性心動(dòng)過速。 4.急性心肌梗死并發(fā)嚴(yán)重心律失常。
健客價(jià)： ￥36.5預(yù)防存在以下一個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素的成人非瓣性房顫患者的卒中和全身性栓塞（SEE）。
健客價(jià)： ￥1189心肌梗死,急性心肌梗死,不穩(wěn)定性心絞痛,骨關(guān)節(jié)炎,頭痛,血栓形成,風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,心房顫動(dòng),穩(wěn)定型心絞痛,風(fēng)濕熱,不穩(wěn)定型心絞痛,強(qiáng)直性脊柱炎,感冒,川崎病,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。
健客價(jià)： ￥3
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