對于廣大臨床醫(yī)生來說，或許曾經(jīng)聽過院士授課，但跟隨院士查房的機(jī)會卻是千載難逢，更遑論觀看兩位頂級院士的現(xiàn)場問診分析，而網(wǎng)絡(luò)平臺讓這一夢想變成了現(xiàn)實(shí)。4月19日，由鐘南山院士帶領(lǐng)的廣州呼吸疾病研究所團(tuán)隊和王辰院士帶領(lǐng)的中日醫(yī)院呼吸與危重癥團(tuán)隊分別在廣州和北京進(jìn)行遠(yuǎn)程查房，并在之后的高峰連線中針對兩個疑難病例的診療思路和問題進(jìn)行了全面會診和分析。正值“院士大查房”項目舉辦6周年，這場精彩的中國呼吸雙院士聯(lián)合查房會診共有853個網(wǎng)絡(luò)端口撥入，觀看人數(shù)近萬，評論區(qū)反響熱烈、頻頻點(diǎn)贊。

　　鐘南山院士查房病例

　　20歲女孩，間斷咳嗽、進(jìn)行性氣促伴乏力兩年余

　　病例簡介

　　20歲女性患者，因“間斷咳嗽、進(jìn)行性氣促伴乏力兩年余”于2017年4月7日入院。2015年初無明顯誘因下出現(xiàn)間斷咳嗽，以干咳為主。先后在其他醫(yī)院診斷為間質(zhì)性肺炎、真菌感染、閉塞性細(xì)支氣管炎、結(jié)核，考慮過風(fēng)濕病。歷經(jīng)抗感染、解痙平喘、抗炎、抗真菌、抗結(jié)核等治療，病情無明顯好轉(zhuǎn)。既往體健，無其他病史及食物、藥物過敏史。

　　雙肺聽診呼吸音清晰，雙下肺可聞及較多吸氣相細(xì)濕羅音，散在呼氣相哮鳴音。2017年4月8日查血常規(guī)示中性粒細(xì)胞減少，嗜酸性粒細(xì)胞增加；血?dú)夥治觯何鯘舛?29.0%，pH值:7.341，二氧化碳分壓:52.9mmHg，氧分壓:105.0mmHg，碳酸氫根濃度:28.1mmol/L，實(shí)際堿剩余:1.8mmol/L；生化、心、凝血、肝功、甲功、風(fēng)濕免疫、痰培養(yǎng)等未見異常；胸片示左側(cè)氣胸、左肺受壓約15%~20%，擬兩肺肺氣腫改變，左側(cè)膈胸膜局部稍黏連。

　　肺功能分析顯示肺功能進(jìn)行性減弱，以氣道阻塞性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)；支氣管激發(fā)試驗不能恢復(fù)至正常，呈進(jìn)行性發(fā)展，有輕度彌散功能障礙；無肺容積的限制性改變，主要為肺殘氣量增多。

　　自2015年4月第1次CT檢查以來，患者兩肺多發(fā)毛玻璃樣改變。支氣管以管壁增厚為主并逐漸加重，后出現(xiàn)支氣管中段擴(kuò)張、氣胸，遠(yuǎn)側(cè)小葉支氣管無擴(kuò)張。影像學(xué)表現(xiàn)與BO相似，但不典型。常規(guī)支氣管鏡示有氣道狹窄改變、支氣管炎癥。光學(xué)相干成像（OCT）示左下葉背段第3~9級管腔明顯狹窄；左下葉后段第3~7級擴(kuò)張，第8級開始明顯狹窄；黏膜增厚不明顯。

　　肺活檢無典型肉芽腫樣改變，肺泡腔出血，無炎癥細(xì)胞浸潤，肺組織有嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，未見寄生蟲。建議進(jìn)一步排查寄生蟲、真菌、嗜酸性粒細(xì)胞、血管炎性早期改變，考慮嗜酸性粒細(xì)胞肺炎或細(xì)支氣管炎。

　　入院診斷為雙肺陰影查因、閉塞性細(xì)支氣管炎（BO）？予復(fù)方異丙托溴銨溶液霧化平喘、氨溴索化痰治療。目前患者仍有氣促，較入院時有所減輕，咳嗽減輕，無發(fā)熱。

　　討論：診斷是否明確？下一步治療？

　　主診醫(yī)師意見：病因不清，臨床、CT、肺功能表現(xiàn)為明顯阻塞性肺功能障礙，考慮BO，由于病變分布的不均勻性，可能會對真實(shí)病理有掩蓋。患者可能是感染相關(guān)。

　　會診觀點(diǎn)1：影像學(xué)、病理都不是典型BO改變。患者肺、支氣管、細(xì)支氣管都有嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，考慮嗜酸性粒細(xì)胞肺炎性細(xì)支氣管炎，其主要特征是外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高，有哮喘樣表現(xiàn)。同時追蹤其他血管炎可能。

　　會診觀點(diǎn)2：BO是一種臨床綜合征，細(xì)支氣管管壁增厚、繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張等對OB的診斷都是敏感性較高的參數(shù)。補(bǔ)充檢測呼出氣CO可以輔助提示嗜酸性粒細(xì)胞性炎癥的存在。有報道嗜酸性粒細(xì)胞浸潤是BO的早期表現(xiàn)，臨床提示對糖皮質(zhì)激素反應(yīng)性好?；颊叻喂δ芨淖兌啻畏磸?fù)，不排除激素治療劑量不足。不論能否找到病因，建議應(yīng)給予支氣管舒張治療，大環(huán)內(nèi)酯類特異性抗炎、免疫調(diào)節(jié)作用確切，可以繼續(xù)使用。

　　會診觀點(diǎn)3：患者既往無嗜酸性粒細(xì)胞升高，本次外周血、痰及病理都發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞增加，是疾病的發(fā)展還是其他情況？患者喜歡吃泥鰍，寄生蟲還需再追蹤。肺功能進(jìn)行性加重，未來如果治療效果不好可以考慮肺移植。

　　王辰院士觀點(diǎn)：由于BO病變分布的不均一性，一次病理結(jié)果不足以診斷或否定。綜合臨床、肺功能、影像學(xué)、病理結(jié)果，考慮BO，但具體類型、是否有其他可能還需要進(jìn)一步思考。BO原因很難確定，可進(jìn)一步追問患者生活環(huán)境，是否有化工廠、吸入毒物可能？前后嗜酸性粒細(xì)胞變化不一致，要考慮是否有嗜酸性粒細(xì)胞相關(guān)細(xì)支氣管的可能。有條件可以在做類宏基因組檢測，有助于識別廣泛的病源。如果患者耐受，可以取更大的病理以幫助診斷。需反省激素治療是否系統(tǒng)、規(guī)范；大環(huán)內(nèi)酯類藥物注意劑量、規(guī)范和連續(xù)性。如治療效果不理想，應(yīng)進(jìn)入肺移植等待名單。

　　鐘南山院士總結(jié)

　　患者今后的診斷和治療方向已相對明確，排除細(xì)菌感染、結(jié)核，基本病變是BO，要與嗜酸性粒細(xì)胞性細(xì)支氣管相辨別。應(yīng)進(jìn)一步排查其他病因。嗜酸性粒細(xì)胞有變化過程，有無可能是患者自身免疫的改變？建議下一步先規(guī)范應(yīng)用相對大劑量的激素治療，明確BO后要考慮移植。最終確診要等待今后的病理等檢查結(jié)果。

　　王辰院士查房病例

　　69歲老年男性，慢阻肺急性加重，慢性肺源性心臟病，Ⅱ型呼吸衰竭

　　病例簡介

　　69歲男性，咳嗽、咳痰、喘息20余年，加重10年，再發(fā)2天于3月19日入院。2007年于北京朝陽醫(yī)院診斷為“慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）急性加重、慢性肺源性心臟病、Ⅱ型呼吸衰竭”，予抗感染、止咳化痰平喘及無創(chuàng)機(jī)械通氣（NPPV）治療。既往2次氣管插管。強(qiáng)直性脊柱炎20年，膽結(jié)石20年，白內(nèi)障7年。2007年胸部CT示雙肺陳舊性結(jié)核。

　　入院查體：T36.0℃，P85次/分，R26次/分，BP154/72mmHg，BMI15.97kg/m2。桶狀胸，雙肺呼吸活動度減小，叩診過清音，兩肺聽診呼吸音明顯減低，未聞及明顯干濕啰音。心率85次/分，律齊，心音弱，心臟聽診區(qū)未聞及明顯雜音。腹部查體無特殊。脊柱強(qiáng)直，雙下肢無水腫。入院予抗感染治療及呼吸支持。

　　無創(chuàng)呼吸支持效果較差，給予有創(chuàng)呼吸支持，先后2次氣管插管失敗。2017年4月6日行體外二氧化碳清除（ECCO2R），次日拔除氣管插管。4月6-19日間交替使用經(jīng)鼻高流量吸氧與NPPV，PaCO2維持至41~60mmHg，開始床旁康復(fù)鍛煉。營養(yǎng)支持：熱量約2200卡；氮平衡：入量約12.8g氮，出量約12g氮；目前體重45.1kg。ECCO2R同時予普通肝素持續(xù)泵入抗凝。生命體征平穩(wěn)，BNP不高。出入量基本平衡。電解質(zhì)平衡、腎功能正常。

　　肺影像示右上肺陳舊病灶、晚期肺氣腫、肺泡廣泛破壞、右上肺實(shí)變。右下肺可見一結(jié)節(jié)，腫瘤可能性大。雙下肺靠近基底部殘存較正常的肺組織，約20%。

　　13日開始康復(fù)評估和訓(xùn)練計劃，被動坐位已6h/d，站立位不能獲得，下肢耐力不能獲得，肌力明顯下降，明顯肌容量萎縮。日常輕度活動氣喘，心率、血壓波動大。進(jìn)行體能、肌力、呼吸肌三方面訓(xùn)練，期望提高體能，獲得站立。

　　討論：進(jìn)一步治療？

　　主診醫(yī)師意見：患者為典型的終末期慢阻肺，活動耐力差、營養(yǎng)狀況差。4次氣管插管通氣，本次插管失敗。胸部CT新發(fā)右下肺結(jié)節(jié)，考慮肺部腫瘤?；颊卟蛔龇我浦玻幌Ｍ僮霾骞芑驓夤芮虚_?；颊呱钯|(zhì)量差，康復(fù)鍛煉可改善生活質(zhì)量，最高目標(biāo)是希望再回到無創(chuàng)通氣。ECCO2R技術(shù)涉及一些問題，相關(guān)并發(fā)癥、指征的把握、發(fā)生低氧血癥怎樣應(yīng)對、痰液的引流、感染、出血和血栓風(fēng)險等。ECCO2R一般有3個方向：早期拔管、輔助拔管、等待肺移植，但對于此例患者怎樣把握？第1次撤除不太成功，應(yīng)怎樣撤除？如果撤不下來，能夠維持多長時間？

　　會診觀點(diǎn)1：撤機(jī)困難是經(jīng)常遇到的難題，結(jié)合ECCO2R技術(shù)和呼吸康復(fù)是新的方法。移除時有沒有嘗試把無創(chuàng)通氣的壓力提高？建議考慮無創(chuàng)通氣參數(shù)的優(yōu)化。

　　會診觀點(diǎn)2：患者既往平均CO2為70mmHg左右，已經(jīng)建立平衡，移除CO2時變化不應(yīng)太大。如果在CO2潴留20min后，患者PH值仍在7.35以上、神志無大改變，ECCO2R是可以撤除的。患者目前狀態(tài)不是可以等待的時機(jī)。

　　會診觀點(diǎn)3：建議肺移植，肺移植是終末期慢阻肺唯一而有效的手段。ECCO2R技術(shù)在國內(nèi)可以開展，對于等待肺移植者是一種很好的手段。

　　鐘南山院士觀點(diǎn)：本例ECCO2R技術(shù)和康復(fù)理念值得學(xué)習(xí)。不要忘記患者基礎(chǔ)疾病是強(qiáng)制性脊柱炎，有限制性通氣障礙。移除CO2時不一定要到正常水平，患者長期碳酸氫根會很高，移除過程不一定那么快?；颊唛L期CO2潴留，呼吸中樞興奮性應(yīng)該是降低的，建議檢測呼吸中樞興奮性，適當(dāng)使用中樞興奮藥。另外，要注意胃腸功能，患者45kg，給予能量2200千卡，相當(dāng)高，要特別注意胃腸能否承受。ECCO2R是非常好的嘗試。

　　王辰院士總結(jié)

　　患者多次氣管插管，極度通氣不良狀態(tài)，通氣功能終末期，但也不是沒有一點(diǎn)代償余地。期望患者能恢復(fù)到無創(chuàng)通氣或基于有限的支持下自主通氣的狀態(tài)。需要再評價患者肺結(jié)核的活動情況，右肺占位團(tuán)塊要給予關(guān)注，如果是惡性，要與慢阻肺考慮哪個是主要問題，處理腫瘤可以考慮立體定向放療。ECCO2R技術(shù)作用主要是避免插管、幫助撤機(jī)、極度肺衰竭的生命維護(hù)以及呼吸病等待肺移植，目前使用還在探索中。除益處外，風(fēng)險問題需要考慮，主要是出血、管道伴發(fā)的感染和血栓、血栓堵管等問題，目前尚沒有嚴(yán)格的隨機(jī)對照臨床研究。

　　ECCO2R技術(shù)主要是給肺休息的時間，與機(jī)械通氣不同，不損傷肺，給肺提供康復(fù)和恢復(fù)窗。肺康復(fù)不但在體內(nèi)要考慮，國外也有供體肺的體外修復(fù)。呼吸康復(fù)理念國內(nèi)普遍缺乏，需要改變觀念?；颊吣壳笆窍Ｍ麆?chuàng)造新的呼吸功能代償再平衡，通過康復(fù)手段強(qiáng)化代償功能，通過ECCO2R給患者提供時間窗和機(jī)會，指征、操作、監(jiān)測、評價等還有很多需要細(xì)化的方面，下一步可以設(shè)計相關(guān)研究。要特別關(guān)注設(shè)備工學(xué)和醫(yī)學(xué)的結(jié)合、探索工學(xué)技術(shù)的優(yōu)化和簡化；同時關(guān)注和強(qiáng)調(diào)呼吸和危重癥醫(yī)學(xué)（PCCM）的一體化發(fā)展。